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經持牌顧問核實

醫療保險7大不保事項:索償前要看清!

香港的醫療保險保障不一,投保或索償時都應仔細了解你的不保事項。
最後更新:
2022年10月24日
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couple finding out about health insurance exclusions and claims
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香港的醫療保險保障不一,投保或索償時都應仔細了解你的不保事項。
最後更新: 2022年10月24日
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被突如其來的醫療開支殺你一個措手不及?有時即使有醫療保險,也未必能保障所有治療項目,因為保單一般都設有「不保事項」(exclusions),排除某些特定醫療情況。不同保險公司的具體條款或有些微差異,而「投保前已有病症」屬於最常見的不保事項之一。作為消費者在投保及使用醫療保險時更要格外留神,認清保單的其他較隱蔽的不保事項。

接下來不妨花3分鐘時間,了解7個醫療保險的主要不保事項。


投保前已有病症及先天性殘疾

以個人醫療保險而言,不論是國際或香港本地的保險公司普遍都不承保「已知」的已有疾病及先天性疾病。已有疾病定義廣泛,可能包括哮喘濕疹糖尿病、背痛、癌症病史、慢性偏頭痛牛皮癬高血壓HPV感染等疾病。至於2019年4月1日開始推行的自願醫保計劃(VHIS),則設有更嚴格的規限,會一併排除「已知」和「未知」的已有病症。

專家提提你:想知道如何獲得已有疾病保障?雖然團體僱員醫療福利通常會涵蓋已有疾病,但一旦離職,你便會失去保障。所以趁着身體年輕、健康的時候購買個人醫療保險尤為重要。即使未來身體出現狀況,你都可以繼續獲得保障。

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美容及整容手術

依照保險公司慣例,醫療保險並不涵蓋美容及整容手術,因為大多數此類程序不屬醫療需要,譬如減肥、抽脂、拉皮諸如此類的程序都受此限。唯一的例外,是意外事故受傷後有醫療必要的整形手術。

身體檢查、牙科和視力護理服務

較全面的醫療保險計劃通常會在門診保障下涵蓋身體檢查。不過,相關保障一般設有介乎港幣$500至2,000的細項限額,例如每年港幣$500或者三年內不多於港幣$1,000的體檢服務。具體時限和金額請查閱產品條款,使用服務前務必向你的保險顧問確認。

牙科和視光保障屬於自選醫療福利。香港的牙科護理服務收費不菲。另一方面,香港的近視率高,僱主和基礎的本地計劃甚少提供視力保障。

懷孕分娩及相關開支

懷孕保險並非既定醫療保障項目,而且無法單獨購買。懷孕保險必須與「住院」或「住院 + 門診」保險捆綁,主要用於賠償分娩以及產前和產後護理費用。

懷孕保險保障範圍通常包括:

  • 產前/產後護理
  • 自然分娩
  • 醫療所需的剖腹分娩
  • 剖腹分娩 (非醫療所需)
  • 妊娠併發症
  • 疼痛管理費(麻醉費​​ + 藥費)
  • 住院兒科醫生

一些更全面的計劃可能同時涵蓋:

  • 不育治療
  • 新生兒先天不足和嬰兒出現意外情況的特殊護理
  • 產前維生素補充
  • 分娩培訓
  • 助產士服務

請留意懷孕保險通常設有「等候期」,期間你將不能報銷與生育有關的開支。即使你在等候期內懷孕,計劃也僅能涵蓋等候期過後產生的醫療開支。

需要購買懷孕保險?

高危活動及極限運動

高危活動及極限運動均屬不保事項。如果你經常進行高危活動或極限運動,你或需要購買特定的運動保險。根據我們的市場調查,保柏的全球計劃是少數不排除體育活動的醫療保險計劃。

專家提提你:與運動相關的傷患及意外可在以下情況受保:

  • 你並非以此為職業
  • 非高危運動
  • 水肺潛水深度不超過30米
  • 冬季運動並沒偏離雪道

藥物濫用或自我傷害行為

藥物濫用治療普遍被列作不保事項之中。如果保因濫用藥物而需要住院或使用藥物康復中心服務,你必須自行承擔費用。

此外,自殺和自我傷害行為同樣不受保。如果受保人自殺或在企圖自殺的過程中受傷,並嘗試就此提出保險索償,保險公司將拒絕賠償。

精神疾病

過往,香港一直將精神健康排除在醫療保險保障範圍之外,大多數的心理輔導及諮詢治療服務都不獲保險公司受理。

可幸的是,近年來業界開始改變,越來越多的保險公司轉為願意向客戶提供精神健康保障,尤其是在一些全球或全面計劃中。過去幾年中,我們有幸見證保險公司逐步改善精神健康保障,包括接納與之相關的醫生、精神科醫生、臨床心理學家以及的心理治療師的諮詢費用、診斷掃描、檢查項目,以及醫生處方的藥物。

除了以上提到的,你也應該留意醫療保險中其他重要的不保事項。如果有任何疑問,可以向你的保險顧問查詢。

  • 義肢及義體(如假牙、假眼)
  • 實驗性治療(實驗性癌症治療)
  • 不育治療(僅少數高端計劃涵蓋人工受孕)
  • 愛滋病或 HIV 感染
  • 避孕和絕育
  • 性功能障礙
  • 肥胖治療
  • 與生活方式有關的健康狀況(如吸煙或飲酒)

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常見問題

什麼是醫療保險不保事項?

不保事項指的是醫療保單中針對某些行為、醫療服務或治療方式,以及/或健康狀況不作保障的條款。不保事項可適用於所有投保人,也可以基於承保結果適用於個別受保人。

常見的不保事項有哪些?

最常見的醫療保險不保事項是投保前已有疾病,即在保單生效之前投保人已知曉的任何疾病或健康狀況。其他常見的不保事項包括整容手術、高風險活動、自殘和精神疾病等。

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