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經持牌顧問核實

【Claim 保險】醫療保險索償程序及文件,你必須要知!

申請保險索償前你必須知道的程序。
最後更新:
2022年9月29日
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申請保險索償前你必須知道的程序。
最後更新: 2022年9月29日
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不論你是剛剛完成投保的保險新手,還是正煩惱申請賠償需要準備哪些文件,本文都能幫你釐清關於醫療保險索償過程的來龍去脈,附上保險專家貼士,讓你順利 claim 到保險。


什麼是保險索償?

在醫療服務的範疇,保險索償指的是你向保險公司提出要求,使用保險計劃支付保障範圍內的治療或服務費用。如果成功批核,保險公司會承擔適用保障的有關款項。

Claim 保險全過程

一般而言,醫療保險的索償過程如下:

由你作為受保人向保險公司提出索償,就任何受保單涵蓋的治療項目要求賠償。收到申請後,保險公司將會仔細研究你的個案,決定批准或拒絕賠償。如果索償獲批,保險公司將會按保單向你支付應繳費用;相反如果索償被拒,你將不獲支付任何款項。

請留意,你可獲的賠償金額須根據保單條款而定,例如若你的保險計劃涵蓋設有共付額或共同保險的門診保障,那麼你將不會獲賠償應由你承擔的共付額或共同保險部分。若你的保險計劃設有不保事項(exclusions),如排除投保前已有病症,你也不會就有關開支獲得賠償。

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醫療保險索償程序

Claim 醫療保險的手續或因你所使用的治療/服務而有異,譬如門診、住院或緊急入院等。


門診索償

使用保險公司直接支付網絡以外的醫療服務提供者之索償過程如下:

  1. 使用醫療服務
  2. 自行支付醫療費用
  3. 準備好所有相關證明文件
  4. 向保險公司提交索償申請
  5. 獲得賠償

住院索償

如果你需要住院進行手術或大型治療,你應提前通知你的保險公司,以便保險公司安排直接支付醫院(若醫療程序受保單涵蓋),俗稱「出院免找數」服務。部分保險公司會要求住院索償必須得保險公司事前授權,否則即使醫療程序受保單涵蓋,你也須自行承擔共同保險。

收到你即將住院接受治療的通知後,保險公司將會:

  1. 聯絡醫院確認你需要接受的手術/醫療程序及收費,並提供預先批核(pre-authorization,有時也稱為事先授權、初步審核)
  2. 發出付款保證(guarantee of payment),確定保險公司將直接向醫院繳付費用

入院時你須出示保險公司提供的預先批核確認及付款保證信。

提提你:預先批核服務只屬評估性質,可能與實際醫療費用有差異。最終賠償金額將由保險公司決定。

緊急住院索償

假如你有需要住院的醫療緊急狀況,只須在保險計劃所定明的時間內(通常為入院後48小時以內)致電保險公司熱線,大多數保險公司都會直接向醫院支付治療費用。

如何 claim 醫療保險?

視乎你使用的保險公司,你可以透過郵寄、網站或手機應用程式 claim 醫保。

許多保險提供者都設有網上平台,方便客戶提交索償申請。其中 AprilAetnaCigna等保險公司更開發了手機應用程式,讓你隨時隨地都可以 claim 到保險。以 April 的 Easy Claim app 為例,客戶可以使用 app 內功能提交並跟進索償,只需簡單填妥資料、上載相關證明文件的圖片,便完成索償申請。

Claim 保險所需文件

保險公司將要求你提供以下證明文件:

  • 索償表格(須由主治醫生簽署並附有醫院蓋章)
  • 收據、帳單、發票或其他付款證明
  • 醫療報告,例如診斷證明、實驗室化驗報告、醫療紀錄、出院證明、病假紙
  • 服務費用清單
  • 如涉及交通意外,須提交警察報告/交通意外報告副本。

填寫索償表格

你一般需要在索償表格上提供以下資料:

  • 保單持有人或病人之個人資料
  • 任何你所持有的其他醫療保障資訊
  • 付款詳情:貨幣、支付醫療服務提供者或保單持有人款項、支付方式(銀行轉帳或支票)
  • 索償詳情:日期、診斷結果/醫療狀況、描述、醫療服務提供者資料、索償金額
  • 醫療資訊(須由醫生或專業醫療人員填寫)
  • 聲明及授權,須簽名及註明日期

越早提交所有相關文件,保險公司便越快可以處理你的索償申請,批出賠款。

準時 claim 齊保險小貼士

做齊以下幾步,可減低延遲賠償的機會!

  • 盡快申請索償。
  • 出院前記得要醫生和醫院備齊所有所需文件,就無須再打電話或來回醫院索取證明文件。
  • 提交申請時檢查清楚你已附上所有必需文件及資料。
  • 確定你的付款詳情與聯絡資料準確無誤。

同一項目進行多次索償(多於一間保險公司)

如果你需要就同一治療項目向多間保險公司提出索償,索償過程如下:

  1. 請醫生填寫每間保險公司的索償表格。
  2. 請醫院在每張索償表格上蓋章。
  3. 將索償申請提交予第一間保險公司,並註明要求保險公司在完成審核後歸還正本收據,以用於其他索償。
  4. 收到第一間保險公司賠償。
  5. 向第二間保險公司申請索償,附上第一間保險公司的償款證明以及醫療收據正本。
  6. 第二間保險公司將按照保障表支付任何未償金額。

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人壽保險索償程序

Claim 人壽保險時,受益人應需提供:

  1. 受保人死亡證明正本
  2. 人壽保險保單
  3. 填妥的索償表格
  4. 雙方的身份證明文件和與死者的關係證明文件

請仔細查閱你的保單,確認其他索償要求。

如果遇到索償問題,可以怎麼做?

如果你對保險公司處理索償的方式不滿意,你可以考慮以下行動。

向你的保險公司投訴

你可以通過寫信、電郵或致電投訴熱線直接與保險公司交涉,提出投訴或索償覆核。你可在保險公司的網站上找到聯絡方式。投訴時請註明你的保單編號並附上所有相關文件,以便保險公司跟進。

聯絡你的保險經紀

一位稱職的保險經紀在你遇到索償問題時會幫你爭取最佳利益。如果你是 Alea 的客戶,我們的保險顧問會竭盡所能幫你解決理賠糾紛。此外,當你需要住院時,我們可以代你向保險公司取得預先批核和付款保證,讓你專注康復,無須分神處理保險及索償事宜。

向保險投訴局投訴

如果你正身處香港,希望針對個人醫療保險作出投訴(不適用於團體保險、商業保險或僱主提供的醫療福利),且索償金額不多於港幣$1,200,000,你可以向保險投訴局提出投訴。

常見問題

保險公司可以拒絕理賠嗎?

可以。保險公司在評估情況後有可能會拒絕賠償,例如,若受保人試圖就保單之不保事項及投保前已有疾病提出索償,或者若受保人接受的手術被判定非「醫療需要」。正因如此,提前聯絡保險公司取得預先批核和付款保證尤為重要。

我應何時提出索償?

大部分保險公司都會規定索償期限,一般為求診或出院後30至90日內。為免任何麻煩,我們建議你盡快集齊所需證明文件並提交索償申請。

處理索償需要多長時間?

索償時間因保險公司安排而異,短則數天,長可至數月。

根據我們的經驗,如果你的索償符合條件且有交齊所需文件,從提交申請日起計,平均需時2星期左右才會收到賠償。

如果我使用了保險公司直接付費網絡內的醫療服務機構,還需要額外索償嗎?

不需要。如果你使用與保險公司已簽訂合作協議的網絡醫生或診所,保險公司會直接代為支付相關醫療機構,你也無須自行索償,即所謂的「治療免找數」。

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本文由 Alea 獨立撰寫,未經贊助。文章僅提供參考資訊,不能取代專業意見。如需進一步的建議,請與專家聯絡。