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保險核保過程:什麼是核保?

核保師的工作是什麼?核保結果對保費有什麼影響?
最後更新:
2023年1月10日
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核保師的工作是什麼?核保結果對保費有什麼影響?
最後更新: 2023年1月10日
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無論是申請私人醫療保險還是人壽保險,申請程序的一部分都會要求你填寫一份醫療問卷,詳細申報你的過往病史和生活習慣,部分保險公司更會要求投保人接受全面身體檢查。完成醫療申報程序後,保險公司將會對你就保單進行核保

本文將帶你了解核保流程、內容、考慮因素、所需時間以及核保結果等。


什麼是核保?

核保是保險公司評估承保風險的程序。保險公司會考慮你的病史,評估你作為潛在保險客戶所面臨的風險,並確定你的保險資格以及保單的費用和保障範圍。基本上,核保過程可以幫助保險公司根據你提出索償的可能性評估是否接受承保。

醫療保險為例,保險公司會着重考慮受保人患上疾病或受傷的風險。而對於人壽保險,保險公司會着眼受保人早逝的風險。

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為什麼需要核保?

需要核保的情況包括:

  • 申請新的保單時
  • 申請恢復失效的保單時
  • 希望更改現有保單時(例如升級保障、添加家庭成員、添加額外福利、降低墊底費

申請醫療保險時,保險公司會以核保程序決定如何處理你可能患有的任何已有病症(例如癌症、哮喘和高血壓)。受保人若有任何已有病症,保險公司可能會決定將有關的健康狀況列為「不保事項」,又或者收取更高的保費保障已有疾病,即俗稱的「加 loading」。

核保流程及步驟

以下我們會解釋核保過程的步驟。

第1步:申請保險

申請個人或家庭醫療保險時,你將需要填寫一份核保問卷,申報你的病史和一般健康習慣。

如果你申請的是人壽保險,則需要在過程中披露你的詳細醫療紀錄,並進行財務需求分析。請注意,如果你所需的保額超過一定金額,例如美元$500,000,一此人壽保險公司可能會要求你接受一次全身體檢以及護士評估。在這種情況下,如果你不符合保險條件或決定放棄投保,你將須自行承擔是次身體檢查費用。不過如果你成功投保人壽保險,則保險公司將支付體檢費用。

由於保險基於最高誠信原則(utmost good faith),你必須盡可能真實準確地披露你的病史和其他個人資料,否則一經發現未有披露重要資料,保險公司有權拒絕受理你的索償申請,甚至終止你的保單。如果你不確定某項資料是否重要,最好一併予以披露。

請參閱下面的「核保師會考慮哪些因素?」部分,了解你需要披露的信息詳情。


第2步:由核保師審核資料

核保程序會由保險公司的核保師負責。收齊所需文件後,核保師會按照由保險公司精算師制定的核保指引,分析你的資料。配合數據分析工具和軟件,今時今日核保程序已變得越來越高效、快捷。

如有需要,核保師或會要求你提供進一步的資料或接受身體檢查。


第3步:由核保師作出承保決定

詳細分析你的健康狀況和風險因素後,核保人將代表保險公司決定是否接受你的投保申請,並訂立保費以及任何附加費用或不保事項。

對醫療保險有問題?

核保師會考慮哪些因素?

以下是核保師查核你醫療紀錄時會留意的細節。一些保險公司會要求你提供完整病歷,而另一些保險公司只需要最近幾年的資料即可,通常會追溯到5年或10年內。

醫療細節和病史

保險公司會想知道你過往接受的的任何診斷,因此你需要說明自己是否患有以下任何一種疾病:

  • 癌症、腫瘤、細胞組織增生
  • 肺病或呼吸系統疾病(例如哮喘)
  • 心臟病、心血管疾病、高血壓
  • 免疫缺陷疾病(例如 HIV/AIDS)
  • 糖尿病或內分泌疾病
  • 關節炎
  • 癲癇、癲癇發作、神經系統疾病
  • 皮膚狀況(例如濕疹)
  • 先天性疾病
  • 懷孕
  • 家族病史(包括任何診斷和發病年齡,以及任何近親如父母或兄弟姐妹的死亡年齡,尤其是與健康狀況有關之死亡)

你的保險公司也會詢問你曾接受的治療和護理,例如:

  • 藥物處方和治療
  • 入院紀錄
  • 定期或持續諮詢醫療專業人員
  • 正在進行的醫學檢查(例如診斷測試)

年齡、身高和體重、生活方式

除了你的病史,你的年齡、體型和生活方式都被保險公司視為風險因素。他們會想知道以下詳細信息:

  • 年齡
  • 身高和體重(用以計算體重指數或 BMI,以定義肥胖、過重或過輕)
  • 吸煙習慣
  • 飲酒習慣
  • 使用非醫生處方的藥物
  • 參與或計劃參與高危運動或活動(例如跳傘、攀岩)
  • 職業(例如醫護人員感染結核病的風險更高)
  • 未來的旅行計劃(風險因素包括政治不穩定、健康風險和使用醫療設施)

隨着年紀越大,你的保費就會越高。身形肥胖的人士患心臟病、高血壓和癌症的風險會增加,可能需要定期就醫;這也將被納入保險公司的考慮中,可能會推高你的保費。保險公司亦會向吸煙人士收取比非吸煙者更高的保費。

香港保險業聯會(HKFI)設計的標準核保問卷中清楚列明了你可能需要提供的健康相關資料。


財務需求分析

如果你正在申請人壽保險,你將被要求填寫一份財務需要分析(FNA)表格。保險公司有義務了解你的財務狀況,以便評估你的財務需要、支付保費的能力及意願等,判斷你的投保保額是否過多或不足,並向你推薦最合適的保險產品。

財務需要分析可能會要求你提供以下詳細信息:

  • 你購買保險的目的(例如財務保障、醫療保健需求、投資、退休收入、教育基金等)
  • 你要求的保障期
  • 你每月的可支配收入
  • 你的流動資產
  • 你的每月可支配收入中可以用於支付保費的百分比
  • 你能夠並願意供付保費的時期
  • 你退休前後繼續繳付保費的資金來源(如收入、工資、儲蓄、養老金、投資、租金收入等)

核保結果

分析你的病史後,核保人將作出承保決定,批准、拒絕你的保險申請,或暫緩他們的決定。

批准申請

如果你的投保申請獲批准,保險公司將根據你的健康聲明向你提供標準保單,有需要會設定不保事項或附加保費。

  • 標準保單:保險公司以標準保費率為你提供保障。
  • 不保事項:保險公司會為你提供保險,但不承保部分醫療狀況,例如任何已有病症。
  • 附加保費:保險公司會為你提供涵蓋已有疾病的保險,但會收取更高的保費。

拒絕申請

如果經核保審查後,保險公司認為為你提供保險的風險過高,超出其可承受範圍,你的申請可能會被拒。


暫緩決定

如果你計劃接受醫療檢查或手術,或者未收到醫療檢查的結果,保險公司可能會推遲作出核保決定。

暫緩決定的另一個原因可能是核保師認為你目前的風險過高,但在特定時間後可能會有所改善。

如何獲得較低的保費價錢?

趁着還年輕健康,現在是購買醫療保險的最佳時機。通過儘早獲得醫療保險,你可以以較低的保費鎖定需要的保障。而隨着年齡增長,就更容易患上可能導致你保費增加,甚至不獲承保的疾病。

雖然年齡和家族病史等風險因素無法控制,但你可以培養更健康的生活習慣,保持身體健康亦有助降低保費。

不妨試試實踐以下的健康生活方式!

  • 如果你有吸煙習慣,請戒煙。
  • 如果你經常大量飲酒,請控制酒精的攝入量。
  • 多吃有營養的食物並定期鍛煉。
  • 避免進行跳傘和攀岩等危險活動。

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常見問題

核保過程需時多久?

核保過程需要至少兩天時間,部分保險公司可能需時更長,具體取決於:

  • 保險公司需要你提供多少信息
  • 你提交所需信息的需要多長時間
  • 你提供的信息是否足以讓保險公司進行評估

核保師在保險中的角色是什麼?

核保師為保險公司工作,負責評估風險、保護公司商業利益並決定是否向潛在客戶提供保險。

核保程序為什麼重要?

核保程序容許保險公司設定適當的保費以保護其商業利益,同時公平對待所有客戶。

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本文由 Alea 獨立撰寫,未經贊助。文章僅提供參考資訊,不能取代專業意見。如需進一步的建議,請與專家聯絡。