健康保險賠付率指南

在本文中，您將了解什麼是賠付率以及如何對其進行解讀。如果您負責管理公司的團體醫療計劃，了解賠付率不僅有助於預算編制，還能幫您評估該保單是否適合您的企業。

什麼是賠付率？

在保險行業中，賠付率是保險公司用來評估其售出保單的財務健康狀況和盈利能力的一個指標。保險公司旨在降低保單的賠付率，以實現利潤最大化。

但賠付率這項指標不僅對保險公司有用——對於懂得如何解讀它的HR和團體健康計劃管理人員來說，它也極具參考價值。

賠付率是如何計算的？

賠付率是一個百分比，其計算公式為：

賠付率 = [ (已付賠款 + 其他費用) / 已賺保費 ] * 100

我該如何查詢我的賠付率？

在大多數情況下，出於隱私原因，您無法獲取員工的理賠歷史記錄，因此您需要聯繫您的保險顧問以獲取賠付率。

一個例外情況是，如果您購買的是需要進行完整醫療核保的團體保單，即每位受保人都必須申報其病史。在這種情況下，您可能能夠獲得理賠和報銷的完整明細，從而計算出賠付率。

在這兩種情況下，由於賠付率可能會影響您年度的損益對算，因此最好在保單生效10個月時，向您的保險顧問尋求幫助，以準確評估您的賠付率。憑藉他們的專業知識和經驗，您的顧問可以協助您獲取並解讀這項指標，並制定相應策略，以便您的團隊能夠充分利用其員工健康福利。

賠付率代表什麼？

賠付率較高的保單意味著利潤空間較低，因此對保險公司而言風險較高。相反，賠付率較低的保單則意味著利潤空間較高，對保險公司而言風險較低。

根據 Alea 專家的說法，保險公司認為30%的賠付率是最理想的。從現實角度來看，如果賠付率低於50-60%（對於社區費率計劃）或70-80%（對於定制計劃），則被視為健康水平。任何高於此水平的數值都可能會引發關注。賠付率超過100%則意味著保險公司在該保單上正承受虧損。

賠付率如何影響保費？

如果保險公司認為您的團體醫療保單賠付率過高，他們可能會調高您的保費，或者拒絕為您的保險政策辦理續保。

假設您保單的賠付率為90%。為了降低該比例並確保利潤，保險公司可能會在第二年提高您的保費，或拒絕為您的保單續保。

我能從賠付率中了解到什麼？

賠付率是評估您團體保險計劃健康狀況的良好指標。

賠付率較高

高賠付率可能表明您的員工健康福利不足，或者指出您團隊中有人正身患重病、慢性疾病，或遭遇了嚴重事故。

在這種情況下，您的保險公司可能會在續保時調高您的保費。如果您預測到將會面臨這種增幅，您便可以為來年做好必要的預算準備。

如果是因為意外事故導致了異常大額的理賠，或者患有重病的員工已經離職，您或許可以在續保時與保險公司進行協商，以盡可能降低保費的調幅。

無論是哪種情況，向您的保險顧問諮詢尋求支持總是百利而無一害。他們會為您提供優化計劃的建議，例如加入共同付款（co-pay），以防止員工濫用團體保單。

賠付率較低

如果您的賠付率較低，即意味著您團隊提出的理賠金額低於您所支付的保障費用，這代表您的員工可能未使用該計劃。也許保障水平高於您團隊的實際需求，又或者是他們對該計劃提供的保障內容並不滿意。為了排除後者，您可以進行員工匿名調查，以評估他們對計劃的滿意度。

如果您諮詢了保險顧問，他們可能會建議調整您的保單，或尋找其他保額較低的計劃以節省成本。

為什麼要與保險顧問傾談？

由於每家公司都擁有其獨特的價值觀和需求，因此最好與保險顧問進行傾談，討論對保單本身及保費可作出的任何調整，以實現您的員工醫療保險目標。您的顧問還可以幫助您制定控制成本的策略，或教育員工如何合理使用（而非濫用）他們的員工健康福利。