醫療保險中的賠付率是什麼？

在本文中，你將了解賠付率的計算方法以及意義。如果你負責管理自己或公司的團體醫療保險，認識賠付率不僅有助準備預算，也能幫你決定現有的保單是否符合你。

什麼是賠付率？

賠付率是保險公司用作評估所售出保單的財務和盈利狀況的指標。從保險公司的角度看，自然希望降低保單的賠付率，最大限度地提高盈利。

但作為投保人或者負責管理團體醫療保單的 HR，一樣應該注意保單的賠付率。

賠付率的計算方法

一份保單的賠付率之計算公式如下：

賠付率 = [(賠償金額 + 保險公司其他開支) / 保費金額] * 100

如何找出我的保單賠付率？

一般情況下，出於私隱理由，你並無法取得員工的完整索償紀錄。因此你可能需要聯絡你的保險顧問了解保單的賠付率。

除非你公司使用的團體保單需要完整醫療核保（Full Medical Underwriting），要求每名受保人必須申報過往病史。在這種情況下，你可能能夠取得完整的索償及賠償紀錄，用以計算賠付率。

無論如何，由於保單的賠付率將直接影響你的年度損益預算，穩妥起見最好在保單到期前兩個月請你的保險顧問幫忙估算賠付率。一名專業的保險顧問會利用他們的專業知識和經驗為你分析保單表現和使用情況，協助你作出下一步計劃，確保你的僱員充分得到所需的保障。

賠付率反映什麼？

對於保險公司而言，一份賠付率高的保單代表較低的利潤，承保的風險亦較高。相反，賠付率較低的保單即代表較高的利潤和較低的風險。

根據 Alea 保險專家，保險公司的理想賠付率為30%左右。現實上，只要賠付率不超過50-60%（群體保費率計劃）或70-80%（經驗保費率計劃），都算是健康水平。賠付率過高的保單可能會特別引起保險公司注意，而當賠付率超過100%，則保險公司正在保單上蒙受虧損。

賠付率如何影響我的保費？

如果保險公司認為你的團體醫療保單賠付率過高，他們可能會增加你的保費，嚴重者甚至拒絕續保。

假設你保單的賠付率是90%，為了降低比率並提高盈利，保險公司很可能會下一年度相應地增加你的保費，或者拒絕繼續承保。

賠付率其實暗藏玄機？

賠付率對於管理團體保單同樣大有幫助。

高賠付率

高賠付率可能表示你所提供的僱員醫療保障不足，亦可能與團隊中有成員患上大病、慢性疾病或者發生嚴重意外有關。

在這種情況下，保險公司可能會在續保時調高你來年的保費。如果能預料保費加價的情況，你也能夠提早為來年的財務預算作出必要的準備。

如果因員工發生意外而出現異常的大額索償，或者患上嚴重疾病的員工已離職，你或者可以與保險公司協商，減低續保時的保費增幅。

無論如何，不妨與你的保險顧問談談，看看他們是否能協助你改善現有的保障，例如提高共付額以防止員工濫用公司的團體醫保。

低賠付率

保單賠付率過低，即代表你的團隊的索償使用量與你所提供的保障範圍不符，你的員工可能沒有使用公司醫保計劃，原因可能是保障程度超出你的團隊需要，也可能是員工對保障不滿意。想要了解實際情況，你可以進行匿名意見調查，評估團隊對計劃的滿意度。

你的保險顧問可能會建議調整你的保單或考慮市面上其他更合適的計劃，以節省不必要的開支。

為什麼要諮詢保險顧問？

每一間公司都有各自追求的價值和需求，因此要取得度身訂造的建議，最好與專業的保險顧問交談，商討如何處理和變更你的保險計劃，以滿足你和團隊的保障需要。保險顧問還可以幫你出謀劃䇿，助你控制成本的同時，鼓勵員工善用他們的僱員醫療福利。