【Claim 保險】醫療保險索償程序及文件，你必須要知！

不論你是剛剛完成投保的保險新手，還是正煩惱申請賠償需要準備哪些文件，本文都能幫你釐清關於醫療保險索償過程的來龍去脈，附上保險專家貼士，讓你順利 claim 到保險。

什麼是保險索償？

在醫療服務的範疇，保險索償指的是你向保險公司提出要求，使用保險計劃支付保障範圍內的治療或服務費用。如果成功批核，保險公司會承擔適用保障的有關款項。

Claim 保險全過程

一般而言，醫療保險的索償過程如下：

由你作為受保人向保險公司提出索償，就任何受保單涵蓋的治療項目要求賠償。收到申請後，保險公司將會仔細研究你的個案，決定批准或拒絕賠償。如果索償獲批，保險公司將會按保單向你支付應繳費用；相反如果索償被拒，你將不獲支付任何款項。

請留意，你可獲的賠償金額須根據保單條款而定，例如若你的保險計劃涵蓋設有共付額或共同保險的門診保障，那麼你將不會獲賠償應由你承擔的共付額或共同保險部分。若你的保險計劃設有不保事項（exclusions），如排除投保前已有病症，你也不會就有關開支獲得賠償。

醫療保險索償程序

Claim 醫療保險的手續或因你所使用的治療／服務而有異，譬如門診、住院或緊急入院等。

門診索償

使用保險公司直接結算網絡以外的醫療服務提供者之索償過程如下：

1. 使用醫療服務
2. 自行支付醫療費用
3. 準備好所有相關證明文件
4. 向保險公司提交索償申請
5. 獲得賠償

住院索償

如果你需要住院進行手術或大型治療，你應提前通知你的保險公司，以便保險公司安排直接支付醫院（若醫療程序受保單涵蓋），俗稱「出院免找數」服務。部分保險公司會要求住院索償必須得保險公司事前授權，否則即使醫療程序受保單涵蓋，你也須自行承擔共同保險。

收到你即將住院接受治療的通知後，保險公司將會：

1. 聯絡醫院確認你需要接受的手術／醫療程序及收費，並提供預先授權（pre-authorization，有時也稱為預先批核、初步審核）
2. 發出付款保證（guarantee of payment），確定保險公司將直接向醫院繳付費用

入院時你須出示保險公司提供的預先批核確認及付款保證信。

提提你：預先授權服務只屬評估性質，可能與最終實際醫療費用有所出入。最終賠償金額將由保險公司決定。

緊急住院索償

假如你有需要住院的醫療緊急狀況，只須在保險計劃所定明的時間內（通常為入院後48小時以內）致電保險公司熱線，大多數保險公司都會直接向醫院支付治療費用。

如何 claim 醫療保險？

視乎你使用的保險公司，你可以透過郵寄、網站或手機應用程式 claim 醫保。

許多保險提供者都設有網上平台，方便客戶提交索償申請。其中 April、Aetna、Cigna等保險公司更開發了手機應用程式，讓你隨時隨地都可以 claim 到保險。以 April 的 Easy Claim app 為例，客戶可以使用 app 內功能提交並跟進索償，只需簡單填妥資料、上載相關證明文件的圖片，便完成索償申請。

Claim 保險所需文件

保險公司將要求你提供以下證明文件：

• 索償表格（須由主治醫生簽署並附有醫院蓋章）
• 收據、帳單、發票或其他付款證明
• 醫療報告，例如診斷證明、實驗室化驗報告、醫療紀錄、出院證明、病假紙
• 服務費用清單
• 如涉及交通意外，須提交警察報告／交通意外報告副本。

填寫索償表格

你一般需要在索償表格上提供以下資料：

• 保單持有人或病人之個人資料
• 任何你所持有的其他醫療保障資訊
• 付款詳情：貨幣、支付醫療服務提供者或保單持有人款項、支付方式（銀行轉帳或支票）
• 索償詳情：日期、診斷結果／醫療狀況、描述、醫療服務提供者資料、索償金額
• 醫療資訊（須由醫生或專業醫療人員填寫）
• 聲明及授權，須簽名及註明日期

越早提交所有相關文件，保險公司便越快可以處理你的索償申請，批出賠款。

準時 claim 齊保險小貼士

做齊以下幾步，可減低延遲賠償的機會！

• 盡快申請索償。
• 出院前記得要醫生和醫院備齊所有所需文件，就無須再打電話或來回醫院索取證明文件。
• 提交申請時檢查清楚你已附上所有必需文件及資料。
• 確定你的付款詳情與聯絡資料準確無誤。

同一項目進行多次索償（多於一間保險公司）

如果你需要就同一治療項目向多間保險公司提出索償，索償過程如下：

1. 請醫生填寫每間保險公司的索償表格。
2. 請醫院在每張索償表格上蓋章。
3. 將索償申請提交予第一間保險公司，並註明要求保險公司在完成審核後歸還正本收據，以用於其他索償。
4. 收到第一間保險公司賠償。
5. 向第二間保險公司申請索償，附上第一間保險公司的償款證明以及醫療收據正本。
6. 第二間保險公司將按照保障表支付任何未償金額。

Alea 保險顧問服務

人壽保險索償程序

Claim 人壽保險時，受益人應需提供：

1. 受保人死亡證明正本
2. 人壽保險保單
3. 填妥的索償表格
4. 雙方的身份證明文件和與死者的關係證明文件

請仔細查閱你的保單，確認其他索償要求。

如果遇到索償問題，可以怎麼做？

如果你對保險公司處理索償的方式不滿意，你可以考慮以下行動。

向你的保險公司投訴

你可以通過寫信、電郵或致電投訴熱線直接與保險公司交涉，提出投訴或索償覆核。你可在保險公司的網站上找到聯絡方式。投訴時請註明你的保單編號並附上所有相關文件，以便保險公司跟進。

聯絡你的保險經紀

一位稱職的保險經紀在你遇到索償問題時會幫你爭取最佳利益。如果你是 Alea 的客戶，我們的保險顧問會竭盡所能幫你解決理賠糾紛。此外，當你需要住院時，我們可以代你向保險公司取得預先批核和付款保證，讓你專注康復，無須分神處理保險及索償事宜。

向保險投訴局投訴

如果你正身處香港，希望針對個人醫療保險作出投訴（不適用於團體保險、商業保險或僱主提供的醫療福利），且索償金額不多於港幣$1,200,000，你可以向保險投訴局提出投訴。