香港全額承保與自資成立團體醫療保險的比較

在香港，幾乎每個團體醫療計劃都是全額投保的，這意味著保險公司承擔風險以換取固定的保費。少數規模非常大的僱主則採用自資（或僅限行政服務）的方式，由公司自身承擔理賠的財務風險，並支付行政人員進行處理。本指南將解釋這兩種模式以及各自真正適合的對象。

全額投保的運作方式

在全額投保的安排下，僱主支付固定的年費，不論該團體全年的實際理賠高於還是低於預期，保險公司都將承擔由此產生的財務風險。這是絕大多數香港公司所採用的模式，也是我們團體醫療費用指南中所假設的方法，因為對於中小型以及大多數大型僱主來說，這是目前為止最常見的結構。

自資的運作方式

在自資模式下，僱主撥出自己的資金直接支付理賠，並聘請行政人員（有時是僅提供行政服務的保險公司）來處理理賠、管理網絡和處理計劃運營。僱主直接承擔財務風險：理賠額異常高的一年會使公司付出更多成本，而理賠額低的一年則會為公司節省資金，而不是由保險公司的保費來承擔這兩種結果。

兩者權衡，並排對比

為什麼全額投保適合大多數公司

對於絕大多數香港僱主而言，固定保費的可預測性遠比自資帶來的理論上長期節省更有價值，特別是因為單次異常嚴重的理賠（例如員工因重病需要進行大量治療）相對於中小型公司的整體規模而言，在財務上可能影響巨大。全額投保有效地將這種風險分攤到保險公司大得多的整體業務中，而這正是自資僱主所放棄的保障。

為什麼一些非常大的僱主會選擇自資

只有當公司規模足夠大，使其自身的理賠經驗在統計上變得穩定且可預測時，自資才會成為一個切合實際的選擇，這與保險公司大得多的資金池的運作方式類似。在此規模下，融入每個全額投保保費中的保險公司風險利潤空間，就變成了公司可以通過自身承擔風險來避免的實質成本，因為公司自身的規模使其具備了接近保險公司所依賴的可預測性。

公司規模的粗略指南

由於這取決於風險承受能力、財務實力以及員工人數，因此沒有固定的門檻。但自資通常只有在香港擁有數百名或更多員工的公司才會考慮，而且即使在香港的大型僱主中，這仍然是少數人的選擇，其中大多數人仍覺得全額投保是更務實且風險更低的方法。對於基本上低於此規模的任何公司，我們在整個團體醫療指南中涵蓋的全額投保，才是相關且合適的模式。

如果您的規模足夠大，可以真正考慮自資

這是一個需要根據您自身的理賠歷史和風險承受能力進行詳細精算模擬的決策，遠遠超出了通用指南所能負責任涵蓋的範圍。如果您的公司規模已達到真正值得探索的程度，請與顧問聯絡。

折中方案：部分自資

一些較大的僱主在兩種極端之間採用了一種結構，有時稱為均等資助或止蝕安排，即公司承擔較小、可預測理賠的風險，而保險公司則承擔超過每次理賠或年度累計特定門檻的成本。這提供了自資的部分潛在成本效益，同時限制了理賠狀況極差年份的下行風險。了解這種折中方案的存在，而不是假設只能在全額投保和完全自資之間做出二選一的抉擇，是非常有價值的。

是什麼引發了這個討論

在實踐中，自資很少是凭空做出的決定。它通常出現在大型公司的財務團隊在經歷了幾年的全額投保續保後，注意到該團體的理賠經驗一直遠低於保險公司保費所暗示的水平，從而提出公司是否可以自己獲取該利潤空間的問題。在足夠的規模下，這是一個合理的問題，但在付諸行動之前，值得根據幾年的數據和真正的精算意見進行嚴格評估，而不是僅憑一個形勢大好的年份就斷定自資顯然是更好的選擇。

在自資模式下，運營方面會發生什麼變化

除了財務風險轉移之外，自資還將實質的運營責任轉移給了僱主，而全額投保計劃在其他情況下會在無形中處理這些責任。公司（而非保險公司）需要為出現的理賠預算現金流，而不是單一的可預測保費，並且需要對管理網絡和處理理賠的第三方行政機構進行真正的監督，因為沒有保險公司自身的資本和聲譽以同樣的方式支持計劃的表現。除了純粹的財務風險之外，這種行政負擔是自資的真實成本，在決定採用該模式之前，值得誠實地與潛在的節省進行權衡。

止蝕保障作為風險管理

轉向自資或均等資助結構的公司幾乎總是會將其與止蝕保障（一份單獨的保單，限制公司承擔高於每次理賠或年度累計設定門檻的風險）相結合。這就是使部分自資成為真正可控的折中方案，而不是一場非贏即輸的賭博的原因：公司獲取了自己承擔較小理賠的平均節省，而特定的災難性理賠（那種如果直接承受將會帶來真正破壞性影響的理賠）仍由止蝕保險公司承擔。正確設定這個門檻（既不能低到失去自資的目的，也不能高到讓公司面臨真正的財務風險）是構建此類安排中技術性較強的決策之一，也正是專業精算建議發揮其價值之所在。

隨著時間推移重新審視決策

採用自資或均等資助結構的公司不應將該決定視為永久性的。理賠經驗、員工結構和公司自身的財務狀況都會隨時間而變化，五年前合理的結構隨著業務的發展可能不再是最合適的。定期重新審視這一決定，並保持與最初做出決定時相同的嚴謹性，是非常值得納入與任何其他重要福利決定相同的年度審查週期中的，而不是假設原來的選擇在情況發生變化時會無限期地保持正確。

為什麼規模是決定性因素

這一決定背後的數學原理取決於理賠的可預測性。預計 2026 年香港的醫療通脹率約為 9.9% 至 10.5%，全額投保的保費會代表僱主吸收這一趨勢，以換取風險利潤空間。自資僱主獲取了該利潤空間，但直接承擔了逐年的偏差，只有當團體規模足夠大，使其自身的理賠模式在統計上趨於穩定（在香港市場通常為數百名員工）時，這才是一個合理的交易。