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保險專家教路：什麼是投保前已有病症？保險公司一般會如何處理？
最後更新: 2023年4月18日
不少人在購買保險時都會遇上一堆不明所以的術語，其中最常見的可能就有所謂「投保前已有病症」。到底何謂「投保前已有病症」？以下就由 Alea 為你詳細講解已有病症的定義、排除條款、等候期、附加保費、團體保險以至瞞報疾病的風險等。
為什麼在香港投保特別需要留意對已有病症的保障？
在香港購買個人醫療保險與公司/僱員保險相對不同，保險公司大多都不會保障已有的疾病——因此最好趁着年輕、健康的時候取得適合的醫療保障，以免日後因為身體出現毛病，要投保變得難上加難。
如果完全依賴你的工作醫療保險，你將來可能無法為就已有疾病獲承保；萬一未來不幸患上癌症、心臟病等嚴重疾病，甚至因為保險公司拒絕承保高風險狀況，而完全無法受保。
保險公司會追溯至多久以前？
這取決於每種產品和保險公司的做法。例如個別保險公司可能會要求投保人申報過去5年或7年的健康狀況，你便沒有義務透露你過往的病史。其他保險公司則會要求投保人提供自出生起的完整醫療紀錄。
天下沒有免費的午餐。一般來說，計劃越貴，保險公司對已有病症的承保範圍就越靈活；反之亦然，計劃越便宜，所涵蓋的健康狀況就越少。
保險公司從何得 知我的已有病症？
申請醫療保險時，保險公司會要求你填寫一份完整的核保問卷（申請延遲時除外）。你必須盡你所知地回答並披露任何於保單生效前已有的身體狀況。否則如果你故意隱瞞病情或信息，可能會違反誠信原則，甚至面臨保險合同失效或索賠被拒絕的風險。
保險公司會如何處理投保前已有病症？
一般來說，保險公司及其核保人員處理已有病症的方法可分為4種：
- 列入不保事項並排除疾病
- 針對病症設定延遲保障或等候期
- 針對病症額外收取附加保費（俗稱「加loading」）
- 團體保障
1. 列入不保事項
香港最常見處理已有病症的方式是直接將疾病列入不保事項，排除在保障範圍外——簡而言之，與該病症相關的任何治療費用皆不會獲得賠償。
2. 設定延遲保障或等候期
一些已有病症發生在很久之前，且已不再出現症狀。在這種情況下，有時可以向保險公司申請延遲保障或特別對病症設定等候期，期間一旦出現相關醫療問題，相關費用將不被承保。此類等候期通常為2年，如果期間沒有出現任何症狀，你的病情將會在其後正式獲承保。
3. 額外收取附加保費
部分保險公司願意承保已有病症，但會額外收取附加保費，背後原理是保險公司認為已有疾病不單是一種風險，而是幾乎可以肯定會出現的成本，所以會收取更高的保費。
4. 團體保障
僱員團體保險其中一個最大的好處就公司保險總會將已有病症納入保障範圍內。 而且，離職時你亦可以請求將團體保險保障轉移到另一計劃，讓自己繼續享有已有病症的保障；但你的保費可能會大幅增加，而且香港多數的僱主並不會提供此類計劃轉移選項（又稱「可轉換保證」）。
➜ 專家提提你：可以向僱主查詢公司的團體保險是否涵蓋員工的已有病症（特別是先天性疾病），以及計劃是否設可轉移選項。
Alea 保險顧問服務
不披露已有疾病會有什麼風險？
如果你故意向保險公司隱瞞自己的健康狀況，當保險公司發現（例如向你的醫療服務提供者查詢），可能會有以下後果：
(1) 保險公司可以立即終止你的保單。你將失去保障，並可能會被要求償還已賠償的所有醫療費用。
(2) 保險公司可以追溯及排除你過往的索償。你仍然受保，但將無法就任何與被正式排除的疾病相關的醫療開支獲得賠償。
(3) 保險公司可以向你追加保費附加費。你仍然受保，但須支付更高的保費。
➜ 專家提提你：申請醫療保險時，你應該如實並盡你所知地回答核保問卷，否則可能會面臨嚴重後果。同樣重要的是，保險公司越來越注重審查與已有病症有關的索償，以及核對申請人是否準確完成了索償表格。
自願醫保是否真的能保障所有已有疾病？
事實上並非如此。自願醫保並不保障投保時已知的已有疾病。
至於未知的已有疾病，則可於一段時間後（4年內）獲自願醫保保障：
- 首年不獲保障；
- 第2年可獲賠償25%醫療開支；
- 第3年可獲賠償50%醫療開支；
- 第4年可獲賠償100%醫療開支。
如希望了解更多有關自願醫保的資訊，可參閱我們的專題文章。
