團體醫療保單使用的是特定專業術語，初次閱讀時往往不夠直觀，而誤解某個術語可能意味著對計劃實際保障範圍的誤判。本詞彙表解釋了香港團體醫療保單條款中最常出現的術語，讓您能夠懷著真正的信心閱讀保障表，而不是略過那些聽起來很專業的部分。
保單結構術語
術語 | 定義 |
|---|---|
投保人 (Policyholder) | 擁有保單並支付保費的公司，與受保障的成員不同 |
成員 (Member) | 保單項下的受保人、員工或合資格受養人 |
保障表 (Schedule of benefits) | 列明具體保障項目及上限的法律文件；這是實際的合約細節，而非市場推廣摘要 |
生效日期 (Effective date) | 保單或特定成員開始受保障的日期 |
保單年度 (Policy year) | 保單運行的十二個月期限，期滿後需要續保 |
限額及其結構
術語 | 定義 |
|---|---|
年度限額 (Annual limit) | 每個保單年度內，每位成員可申索的最高總限額 |
分項限額 (Sub-limit) | 年度限額內對特定項目的上限，例如每日房租或手術費；這通常是實際決定索償賠付金額的數字 |
每次索償 vs 累計 (Per claim vs aggregate) | 限額是全額適用於每次獨立索償，還是在年度內的所有索償中共享 |
內部限額 (Inner limit) | 分項限額的另一種說法，部分保險公司會使用此術語 |
如需詳細了解這些限額在實際中如何相互作用，請參閱團體醫療保險的保障範圍。
承保與資格術語
術語 | 定義 |
|---|---|
在職要求 (Actively at work) | 一項條款，要求新成員在保障生效當日必須處於正常在職工作狀態，而非休假或因病缺勤 |
既往病史不究 (MHD) | 在不評估個別成員健康狀況的情況下接受新團體投保的基礎，常見於中小型計劃 |
等候期 (Waiting period) | 加入計劃後至特定保障（通常為生育保障）可以開始索償前的一段時間 |
預存疾患 / 既往症 (Pre-existing condition) | 成員在加入計劃前已患有的狀況；不同保險公司對此的處理方式有所不同 |
索償與付款術語
術語 | 定義 |
|---|---|
直接結算 / 出院免找數 (Direct billing) | 無現金醫療服務，由醫療機構直接向保險公司發出賬單，而無需成員先付款再申請索償 |
合理及慣常收費 (Reasonable and customary charges) | 保險公司用以評估醫療機構的收費是否符合該項治療典型收費水平的基準；若收費被判定高於此基準，索償賠付額可能會被調低 |
共同保險 (Co-insurance) | 成員與保險公司共同分擔的比例，即成員自己需支付的每次索償金額百分比 |
免賠額 / 自付額 (Deductible) | 在保險公司開始賠付索償之前，成員必須自行支付的固定金額 |
連續性與續保術語
術語 | 定義 |
|---|---|
保障連續性 (Continuity) | 通常在更換保險公司時的一種安排，使現有疾病的保障得以延續，而不會面臨新的不保事項 |
續保 (Renewal) | 保單延續下一年度的年度時間點，通常會重新評估保費 |
社區費率 (Community rating) | 根據年齡組別的標準費率進行定價，而非根據每位成員的個人健康狀況 |
經驗費率 (Experience rating) | 反映該團體自身歷史索償記錄的定價方式，較常用於較大型的團體 |
本詞彙表與我們其他指南的關聯
理解這些術語，在直接應用於實際決策時最為有用。請參閱如何選擇及購買團體醫療保險以了解如何系統地閱讀保障表，以及參閱團體醫療保險成本以了解這些結構性選擇如何影響保費。
更多值得了解的術語
術語 | 定義 |
|---|---|
病房級別 (Room level) | 成員在住院治療時有權入住的房間類別（大房、半私家房或私家房）；這是影響成本和保障範圍的最大單一因素 |
網絡醫療機構 (Network provider) | 與保險公司設有直接結算安排的診所或醫院，允許免現金治療 |
不保事項 (Exclusion) | 保單條款中列明的不受保障的特定情況或治療 |
附加保障 (Rider) | 基本保單的自選附加項目，旨在擴展標準保單中未包含的特定福利保障 |
級別層次 (Tier) | 單一計劃內的不同保障級別，用於為某些員工群體（如高級管理層）提供更豐厚的保障，同時為廣大員工保留較基礎的保障級別 |
與索償相關的特定術語
術語 | 定義 |
|---|---|
預先批核 (Pre-authorisation) | 部分保險公司對超過一定費用的計劃內治療所要求的步驟，須在治療發生前尋求批准 |
賠付率 (Loss ratio) | 在特定時期內，某團體已付賠款與已收保費的比例；保險公司會利用此數字（特別是在經驗費率下）來評估及為續保風險定價 |
索償申請表 (Claim form) | 成員填寫以提交報銷索償的文件，須連同證明收據和醫療報告一併提交 |
福利說明書 (Explanation of benefits) | 保險公司發出的聲明，說明特定索償是如何評估和賠付的，包括任何未獲保障的金額及其原因 |
處理時間 (Turnaround time) | 保險公司處理和支付已提交索償通常所需的時間，這是一個值得在不同保險公司之間進行比較的實用服務指標 |
為何在這個行業中精準的語言如此重要
保險保單的條款刻意寫得非常精準，因為它是一份法律合約，兩家保險公司對同一個術語定義的微小差異，可能會對同一個索償產生截然不同的結果。這正是為什麼在比較報價時，仔細閱讀保障表而非僅僅依賴摘要或銷售對話如此重要的原因。這也是為什麼專業閱讀過許多保單條款的經紀人，往往能發現僱主在第一次閱讀單一文件時可能合理忽略的差異。
一個簡單的實際範例
假設有兩份報價，均宣傳每位成員的年度限額為 500,000 港元。表面上看，它們完全相同。然而，閱讀分項限額會發現，其中一份將每日房租和膳食費上限設在與香港大多數私家醫院半私家病房一致的水平，而另一份的上限則實際上只夠支付大房床位。這意味著，如果成員選擇半私家病房，在第二份保單下將面臨實際的自付差額，儘管兩者的標題限額完全相同。這正是單憑詞彙表無法揭示，但一旦您知道要專門看分項限額而非標題數字時就會變得很顯而易見的差異，而這正是本詞彙表旨在幫助培養的閱讀嚴謹性。
保留一份個人參考資料
鑑於這些術語在每次報價和每次續保中都會反覆出現，非常值得保留一份簡短的個人筆記，記錄您自己計劃的特定保單是如何定義對您團隊最關鍵的術語（如病房級別權益、門診年度上限以及既往病史的處理方式）。這樣一來，每當人力資源部門或員工對其自身保障及其實際權益提出具體索償疑問時，您就無需每次都從頭開始閱讀整份保單文件。
尋求協助以閱讀您的保單
如果您對自己保單中的特定條款不太明白，經紀人可以為您詳細解釋該條款對您的計劃意味著什麼。與顧問聯絡。
兩個具有直接財務影響的定義
本詞彙表中的兩個術語比其他術語具有更大的財務影響。病房級別不僅決定了住院住宿，而且因為許多分項限額都與之掛鈎，如果成員住進了高於其權益的病房，它將決定整個索償的賠付比例。而合理及慣常收費則為保險公司提供了調低索償額的依據——當醫療機構的收費超過本地基準時，即使該治療完全在保單規定的限額之內。這兩個術語都值得在任何特定保單中仔細閱讀，而不是僅憑摘要進行揣測。
年度限額和分項限額有什麼區別？
年度限額是全年的總體上限。分項限額則是對該上限內特定項目的限制，且通常是實際決定理賠金額的依據。
「不論過往病歷」是什麼意思？
這意味著保險公司在接受該團體投保時，不對個人成員的健康歷史進行評估，這在中小型的保險方案中很常見。
什麼是合理且慣常的費用？
保險公司用來評估醫療服務提供者的收費對於所提供的治療是否屬合理常規的基準。若收費被判定高於此基準，可能會導致理賠給付金額減少。
作者：
黃多莉
保險顧問
需要幫助嗎？
我們在此為您提供支持與協助。
