Guide de la couverture médicale complémentaire majeure (SMM)
Comprenez la couverture, les avantages et les limites de la SMM. Découvrez comment cette option aide à réduire les frais d'hospitalisation à votre charge et renforce votre protection.
Révisé par un conseiller agréé
Que vous disposiez d'un régime d'assurance collective ou d'un contrat d'assurance santé individuel, votre prestataire d'assurance peut proposer la garantie optionnelle de remboursement complémentaire des frais médicaux majeurs (SMM). Découvrez comment la SMM peut améliorer votre couverture et renforcer votre protection.
Qu'est-ce que la garantie complémentaire pour frais médicaux majeurs (SMM) ?
Proposée en option dans certains contrats d'assurance santé, la garantie complémentaire pour frais médicaux majeurs couvre les dépenses qu'un régime médical de base ne prend pas en charge. Dès que les frais médicaux dépassent le montant de la couverture du régime de base, la SMM entre en vigueur. La SMM couvre un pourcentage déterminé des frais hospitaliers dépassant le maximum des prestations d'hospitalisation payables, après prise en compte de toute franchise ou coassurance applicable et jusqu'à la limite maximale de la garantie SMM.
Le pourcentage de remboursement de la SMM varie selon l'assureur mais se situe généralement autour de 80 %.
Que couvre la garantie SMM ?
La SMM couvre les frais d'hospitalisation tels que la chambre et la pension, les visites du médecin traitant, les consultations de spécialistes, les soins intensifs, les honoraires du chirurgien, les frais de salle d'opération, le lit d'accompagnant à l'hôpital, et bien plus encore. Certains contrats peuvent vous permettre d'étendre la couverture SMM à vos personnes à charge.
Qui a besoin d'une couverture complémentaire pour frais médicaux majeurs ?
La garantie SMM peut être utile si la limite de couverture pour les prestations d'hospitalisation (également appelées prestations hospitalières et chirurgicales) de votre régime médical de base est insuffisante pour vos besoins. La SMM peut vous aider à réduire considérablement le reste à charge que vous devez payer pour vos frais médicaux.
Étude de cas de la SMM
Supposons qu'une personne bénéficiant d'une assurance médicale de groupe avec la garantie complémentaire pour frais médicaux majeurs ait subi une angioplastie dans un hôpital privé.
Total des frais médicaux : 100 000 HK$
Limite maximale de prestation annuelle de l'assurance collective : 75 000 HK$
Pourcentage de remboursement de la SMM : 80 %
Limite SMM par invalidité : 300 000 HK$
Sans SMM :
L'assureur paie : 75 000 HK$ (limite de la prestation)
Le patient paie : 25 000 HK$
Avec SMM :
L'assureur paie : 95 000 HK$ (limite de la prestation + excédent * 80 %)
Le patient paie : 5 000 HK$
Le patient ayant ajouté la SMM à son contrat d'assurance médicale de groupe, il évite ainsi de payer 20 000 HK$ de reste à charge pour ses frais médicaux.
Ce à quoi il faut faire attention lors de l'utilisation de la garantie SMM
Prêtez attention aux sous-limites et aux plafonds de votre garantie SMM, qui varient selon l'assureur et la police. Les limites peuvent varier selon l'âge ; par exemple, elles peuvent être plus élevées pour les personnes de moins de 80 ans. Vous devrez également faire attention aux limites annuelles et globales de cette prestation.
De plus, la couverture de la SMM pour la chambre et la pension quotidiennes, les visites du médecin traitant et les soins intensifs peut ne commencer qu'à partir du 121e jour d'hospitalisation (c'est-à-dire après l'épuisement de la limite de prestations d'hospitalisation) et être plafonnée à un certain montant par jour.
Veillez à respecter la catégorie de chambre d'hôpital spécifiée dans votre tableau des garanties, sinon, le pourcentage de remboursement applicable à tous les montants excédentaires payables pourrait être réduit, ou vous pourriez ne pas être remboursé du tout au titre de la garantie SMM.
Comment ajouter la SMM à votre contrat
Que vous disposiez d'un contrat d'assurance santé collectif ou individuel, si vous êtes intéressé par la garantie SMM, contactez votre courtier ou conseiller en assurance. Ils peuvent vous aider à déterminer si la SMM est disponible pour votre contrat et vous guider à travers les étapes pour l'ajouter.
Si votre contrat ne propose pas la SMM en option, votre conseiller peut alors vous présenter d'autres alternatives pour améliorer votre protection en toute sérénité (comme une assurance complémentaire).
Que signifie l'assurance maladie complémentaire majeure ?
L'assurance maladie complémentaire majeure est une garantie facultative proposée par certains plans d'assurance santé pour renforcer la protection. Elle couvre jusqu'à un pourcentage défini des frais hospitaliers dépassant les prestations maximales payables du plan de base.
L'assurance maladie complémentaire majeure en vaut-elle la peine ?
Si votre régime d'assurance maladie collectif impose des plafonds et des limites stricts sur vos prestations d'hospitalisation, l'assurance maladie complémentaire majeure (SMM) peut alors valoir la peine d'être envisagée. (En revanche, si votre régime d'assurance maladie offre une couverture complète de vos frais d'hospitalisation avec un plafond annuel élevé, vous n'avez probablement pas besoin de la SMM.)
Quelle est la différence entre une assurance complémentaire maladie (« supplementary major medical ») et une assurance complémentaire (« top-up ») ?
La garantie médicale majeure complémentaire est une option facultative qui peut être ajoutée à votre régime existant. Elle couvre uniquement les frais d'hospitalisation excédentaires et les dépenses connexes. En revanche, l'assurance complémentaire (top-up) est un régime autonome ou un avenant qui couvre les lacunes laissées par l'assurance maladie fournie par votre employeur (sans se limiter aux frais d'hospitalisation et dépenses connexes).
Écrit par
Julien Mathieu
Co-fondateur & CEO | Représentant officiel de la CFE
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