Médecins du réseau en assurance maladie

Qu'est-ce qu'un médecin conventionné (médecin réseau) ?

Un médecin conventionné est un médecin qui fait partie du réseau de prestataires de soins de santé de votre compagnie d'assurance. De nombreuses compagnies d'assurance établissent des réseaux de prestataires auxquels leurs clients peuvent s'adresser pour obtenir des soins de santé. Ces réseaux comprennent des médecins, des hôpitaux, des laboratoires, des cliniques et des spécialistes. Pour les régimes d'assurance locaux à Hong Kong, ces réseaux ne couvrent généralement que Hong Kong. Pour les plans d'assurance santé internationale haut de gamme, ces réseaux sont mondiaux.

Les prestataires de services médicaux sont soigneusement contrôlés avant d'être ajoutés au réseau d'une compagnie d'assurance. Une fois qu'ils l'intègrent, ils concluent un contrat avec la compagnie d'assurance. Dans le cadre de ce contrat, les médecins doivent fournir des services à un certain tarif aux patients de l'assureur.

D'autres termes que vous pourriez rencontrer pour désigner un « médecin de réseau » sont « prestataire du réseau » et « médecin agréé ».

Avantages de consulter un médecin conventionné

Les avantages de consulter un médecin du réseau ou agréé signifient que vous paierez souvent moins cher, voire rien du tout.

• Certaines polices d'assurance vous donnent accès à des médecins du réseau qui vous factureront un tarif inférieur ou réduit.

• Avec certaines polices d'assurance, vous ne paierez qu'une petite franchise ou un co-paiement lorsque vous consultez un médecin du réseau. Cela permet de maintenir vos cotisations à un niveau inférieur.

• Certaines polices d'assurance vous permettent de bénéficier d'un accès sans frais aux soins (tiers payant), où la compagnie d'assurance paie directement le prestataire pour le traitement si celui-ci fait partie du réseau de facturation directe de l'assureur. De cette façon, toutes les formalités administratives sont gérées par l'assureur et vous n'avez pas besoin de soumettre de demandes de remboursement.

Remarque : Certains assureurs ne couvrent que les traitements administrés par un médecin du réseau. Veillez à bien vérifier les conditions générales de votre contrat !

Tous les réseaux de médecins sont-ils identiques ?

Les réseaux de médecins ou de prestataires varient en fonction de votre compagnie d'assurance et des conditions de votre contrat. Parfois, cela est lié au montant de vos cotisations.

Régimes locaux

• Cotisations : Les plus basses

• Réseau : Restreint, souvent limité aux prestataires à bas coût et aux hôpitaux publics

• Couverture : Limites et garanties plus faibles

Régimes intermédiaires

• Cotisations : Varient en fonction des options de couverture

• Réseau : Réseau plus large, incluant certains établissements privés

• Couverture : Limites plus élevées, empêchant l'accès aux établissements haut de gamme ; peut nécessiter des co-paiements ou des franchises payés de votre poche

Régimes haut de gamme

• Cotisations : Les plus chères

• Réseau : Mondial et complet, avec accès à des établissements médicaux privés dans le monde entier ; les régimes haut de gamme disposent généralement d'un réseau de facturation directe

• Couverture : Limites élevées ou inexistantes, souvent avec tiers payant (l'assureur paie directement le prestataire ; vous n'avez pas besoin de remplir de demandes de remboursement)

Demandes de remboursement avec les médecins du réseau

La procédure de remboursement lorsque vous vous faites soigner par un médecin du réseau dépend de votre contrat. Lisez attentivement les documents de votre police ou renseignez-vous auprès de votre assureur ou courtier pour savoir comment fonctionne la prise en charge.

Dans le haut de gamme, les médecins du réseau ou agréés font partie du réseau de facturation directe de la compagnie d'assurance, ce qui vous permet de bénéficier du tiers payant. En général, il vous suffit de présenter votre carte d'assurance santé au personnel médical pour qu'il s'occupe du paiement. Pas besoin de faire de demande de remboursement !

En revanche, si votre médecin ne fait pas partie d'un réseau de facturation directe, le processus de remboursement pour vos soins externes ou d'hospitalisation peut être différent. Cela dépendra de ses contrats avec la compagnie d'assurance. Vous trouverez ci-dessous des exemples de différentes procédures de remboursement pour les médecins du réseau.

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Remboursements pour les soins externes

• Vous payez un tarif réduit mais ne pouvez pas demander de remboursement, OU

• Vous payez le co-paiement (ticket modérateur) et demandez le remboursement du reste, OU

• Vous payez la totalité du montant et soumettez une demande de remboursement, OU

• Vous ne payez rien ; votre assureur paie directement la clinique parce que le prestataire fait partie du réseau de facturation directe (tiers payant).

Remboursements pour les soins d'hospitalisation

• Vous payez la totalité du montant, puis vous soumettez une demande de remboursement, OU

• Vous payez une franchise et demandez le remboursement du reste, OU

• Vous ne payez rien ; votre assureur paie directement l'hôpital (tiers payant).*

*Si vous devez être admis à l'hôpital pour une opération ou un traitement, il est recommandé d'en informer votre assureur ou votre courtier afin qu'il puisse faire la liaison avec l'hôpital, vous aider à obtenir une entente préalable pour l'intervention et mettre en place une prise en charge (dispense d'avance de frais). L'hôpital enverra la facture directement à l'assureur, à condition que le montant soit inférieur à la limite de votre formule de garanties.

Sachez également que vous pourriez avoir besoin d'une lettre d'orientation médicale pour que votre assureur prenne en charge certains examens, tels que les scanners de diagnostic, les soins spécialisés et la kinésithérapie.

Réseaux de médecins des compagnies d'assurance santé à Hong Kong

Il est toujours préférable de contacter directement votre assureur ou votre courtier pour obtenir les informations les plus récentes sur votre réseau de médecins. Néanmoins, à titre de référence, voici des liens vers des informations sur les médecins partenaires du réseau d'Alea.

• Allianz Care : Consultez les documents de votre contrat

• April : Téléchargez l'application April Easy Claim pour trouver des médecins

• AXA : Reportez-vous aux pages Web AXA Signature Network ou AXA Select Medical Network

• Blue Cross : Connectez-vous pour voir la liste des médecins du réseau ou téléchargez l'application ici

• Bupa : Reportez-vous à la notice Bupa Global Medical Network (Hong Kong) ou connectez-vous à myBupa pour utiliser le moteur de recherche de médecins

• China Taiping : Utilisez la recherche de médecins du réseau

• Cigna : Connectez-vous à MyCigna pour trouver un médecin du réseau

• FWD : Connectez-vous à l'espace de recherche de médecins du réseau médical de groupe

• Generali : Téléchargez l'application « GenBRAVO » ou connectez-vous au portail web GenBRAVO pour trouver un médecin

• Henner : Connectez-vous au Réseau Henner pour rechercher un médecin

• Liberty Insurance : Connectez-vous pour consulter la liste des médecins

• Morgan Price : Écrivez à info@morgan-price.com pour demander la liste des médecins du réseau

• MSH International : Connectez-vous à l' Espace Membres pour trouver un professionnel de santé

• MSIG : Connectez-vous au portail des membres MediGo pour trouver un médecin agréé

• Now Health : Trouver un professionnel de santé pour la facturation directe

• Sun Life : Téléchargez l'application My Sun Life HK ou connectez-vous au portail d'e-services de l'assurance collective pour trouver un médecin agréé (connexion requise)

• VUMI : Trouver une clinique conventionnée

• William Russell : Trouver un hôpital/une clinique

• Zurich : Téléchargez les applications mobiles ou connectez-vous au portail en ligne OneZurich pour rechercher un médecin du réseau

Aucune responsabilité n'est acceptée en cas d'inexactitude, d'erreur ou d'omission.