Expatrié français : Quelle prise en charge et remboursement pour les opérations chirurgicales ?

Vous devez subir une intervention chirurgicale, suite à la recommandation de votre médecin, et vous vous demandez si cette opération est couverte par votre assurance santé?

Découvrez notre guide essentiel sur les couvertures hospitalisation : types d'interventions chirurgicales, modalités de prise en charge et comment savoir si votre opération est couverte par votre assurance.

Quelles sont les garanties d'assurance incluses dans une couverture santé en cas d'intervention chirurgicale à l’étranger?

Une assurance santé vous offre une protection financière pour éviter que vous ayez à assumer seul le coût d'une hospitalisation. Si vous devez subir une intervention chirurgicale, les frais peuvent être pris en charge par votre assurance prévue sous les garanties hospitalisation.

Les garanties hospitalisation incluent généralement :

• Chambre et pension hospitalière (privée, semi-privée, salle commune)
• Frais d'unité de soins intensifs
• Frais de salle d'opération
• Frais de consultation chez le médecin et le spécialiste
• Dépenses de chirurgie
• Charges de l'anesthésiste
• Médicaments et médicaments
• Scans diagnostiques et tests (c'est-à-dire, rayons X, scanners CT, scanners PET, IRM, tests de laboratoire)
• Rééducation

Le coût d'une intervention chirurgicale est déterminé par plusieurs facteurs : le type de procédure, l'établissement hospitalier choisi, la durée du séjour, le confort de la chambre (type de chambre) et l'intensité des soins prodigués. En parallèle, le niveau de remboursement de votre assurance dépend directement des garanties prévues par votre contrat.

Les assurances santé internationalesse distinguent par leur exhaustivité et offrent généralement une couverture intégrale. En revanche, d'autres options, comme la plupart des assurances médicales locales, pourraient ne pas garantir une couverture complète. Dans ce dernier cas, vous seriez responsable de régler tout montant excédant les sous-limites définies par votre contrat.

Si une intervention chirurgicale ne requiert pas de passer la nuit à l'hôpital, le patient est considéré comme un patient de jour ou un cas de chirurgie/procédure ambulatoire. Les garanties hospitalisation de jour sont généralement incluses dans les prestations hospitalières. En revanche, si l'acte chirurgical est effectué en clinique externe, comme pour une chirurgie de la cataracte ou une coloscopie, il sera couvert par les prestations de chirurgie/procédure ambulatoire.

Quels sont les différents types de chirurgie ?

Chirurgie élective vs chirurgie d'urgence

La chirurgie élective est une procédure chirurgicale planifiée à l'avance. Le patient et le médecin discutent ensemble de la chirurgie. Une fois que le patient et le médecin s'accordent sur l'intervention, ils peuvent convenir d'une date et d'une heure. Il est important de noter que cette intervention n'a pas le caractère d'urgence d'une chirurgie immédiate..

Attention à ne pas confondre « élective » avec le terme « non médicalement nécessaire ». Qu’une chirurgie élective soit médicalement nécessaire ou non dépend de la chirurgie.

Exemples de chirurgies électives :

• Chirurgie de hernie
• Cholécystectomie (chirurgie de la vésicule biliaire)
• Prostatectomie (chirurgie de la prostate)
• Colectomie partielle (pour traiter le cancer du côlon)
• Mastectomie (pour traiter le cancer du sein)

La chirurgie d'urgence est une procédure chirurgicale pour traiter un traumatisme ou une maladie aiguë lorsqu'un patient arrive au service des urgences d'un hôpital. Comme le nom l'indique, la chirurgie d'urgence n'est pas planifiée.

Exemples de chirurgies d'urgence :

• Appendicectomie ou appendectomie (ablation de l'appendice)
• Réparation d'obstruction intestinale
• Chirurgie d'ulcère peptique
• Cholécystectomie (infection)
• Résection intestinale avec colostomie (par exemple, pour un intestin rompu)

Chirurgie majeure vs. chirurgie mineure

La chirurgie majeure implique généralement l'ouverture du corps pour accéder aux organes de la tête, de la poitrine et de l'abdomen. Se remettre d'une chirurgie majeure exige du temps, en raison du traumatisme tissulaire important qu'elle engendre et du risque élevé d'infection. Il est donc possible que les patients doivent prolonger leur séjour à l'hôpital. De plus, une intervention chirurgicale majeure laisse généralement une cicatrice conséquente.

Exemples de chirurgie majeure :

• Ablation de tumeur cérébrale
• Césarienne
• Bypass gastrique
• Remplacement articulaire
• Chirurgie à cœur ouvert
• Ablation ou remplacement d'organe

La chirurgie mineure, en revanche, n'implique pas d'ouvrir le corps. Au lieu de cela, elle est minimalement invasive, effectuée par laparoscopie ou arthroscopie. À travers de minuscules incisions, le chirurgien insère des outils chirurgicaux et une petite caméra dans le corps pour opérer. La chirurgie mineure a un risque plus faible de complications et d'infection. Le temps de récupération est beaucoup plus court. Dans certains cas, les patients peuvent rentrer chez eux le même jour.

Exemples de chirurgie mineure :

• Chirurgie de la cataracte
• Reconstruction arthroscopique du ligament croisé antérieur (LCA)
• Réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs
• Chirurgie de réparation de hernie laparoscopique
• Ablation de la rate laparoscopique
• Cholécystectomie laparoscopique (chirurgie d'ablation de la vésicule biliaire)

Chirurgies courantes

Certaines chirurgies courantes effectuées incluent :

• Appendicectomie
• Biopsie mammaire
• Endartériectomie carotide
• Chirurgie de la cataracte
• Césarienne
• Cholécystectomie
• Pontage coronarien
• Débridement de plaie, brûlure ou infection
• Dilatation et curetage (D&C)
• Greffe de peau libre
• Hémorroïdectomie
• Hystérectomie
• Hystéroscopie
• Réparation de hernie inguinale
• Chirurgie des lombaires
• Mastectomie (mastectomie partielle, mastectomie totale, mastectomie radicale modifiée)
• Colectomie partielle
• Prostatectomie
• Amygdalectomie

L'assurance santé couvre-t-elle les chirurgies courantes ?

Que votre assurance santé couvre ou non un type spécifique de chirurgie – et dans quelle mesure – dépendra de si elle est médicalement nécessaire. Vous voudrez également vérifier les termes des garanties de votre police d’assurance pour savoir si la chirurgie est exclue de votre assurance; s'il y a une période de carence ou un moratoire dans votre assurance ; et quel type de plan vous avez.

Vérifiez si la chirurgie est « médicalement nécessaire »

Pour votre assureur, toutes les opérations chirurgicales ne se valent pas. Seules les chirurgies jugées « médicalement nécessaires » peuvent être couvertes par l'assurance ; les chirurgies qui ne sont pas considérées comme médicalement nécessaires ne sont pas couvertes.

Note that each insurance provider has its own set of criteria for what is considered medically necessary. As an example, here is Cigna’s definition:

Notez que chaque assureur a son propre ensemble de critères pour ce qui est considéré comme médicalement nécessaire. Par exemple, voici la définition de Cigna :
« Médicalement Nécessaire » ou « Nécessité Médicale » signifie des services de soins de santé qu'un médecin, exerçant un jugement clinique prudent, fournirait à un patient. Le service doit être :

• Aux fins d'évaluation, de diagnostic ou de traitement d'une maladie, d'une blessure, d'une maladie ou de ses symptômes
• Conformément aux normes généralement acceptées de la pratique médicale
• Cliniquement approprié, en termes de type, de fréquence, d'étendue, de site et de durée, et considéré comme efficace pour la maladie, la blessure ou la maladie du patient
• Non principalement pour la commodité du patient, du prestataire de soins de santé ou d'autres médecins ou prestataires de soins de santé
• Pas plus coûteux qu'un service alternatif ou une séquence de services au moins aussi susceptible de produire des résultats thérapeutiques ou diagnostiques équivalents pour le diagnostic ou le traitement de la maladie, de la blessure ou de la maladie de ce patient

Les polices d'assurance médicale ne couvrent pas la chirurgie pour améliorer l'apparence ou l'esthétique (c'est-à-dire, chirurgie esthétique ou plastique) car elle n'est pas jugée médicalement nécessaire. D'autre part, la chirurgie reconstructive suite à un accident ou une maladie médicale peut être couverte par l'assurance.

Chirurgies qui ne sont pas susceptibles d'être couvertes par l'assurance médicale :

• Augmentation/réduction mammaire à des fins strictement esthétiques
• Abdominoplastie (plastie abdominale) à des fins strictement esthétiques
• Chirurgie de perte de poids à des fins strictement esthétiques
• Chirurgie de réassignation de genre
• Chirurgie LASIK

Cela dit, même si une certaine chirurgie est médicalement nécessaire, qu'elle soit couverte par l'assurance ou non – et à quelle hauteur vous êtes couvert – dépend des termes et des conditions de votre police et est à la discrétion de votre assureur. Les facteurs en jeu pour déterminer la couverture pour la chirurgie incluent les conditions préexistantes, les exclusions, les limites et les moratoires ou délais de carence.

Vérifiez les exclusions et délai de carence

Il est important de vérifier les termes et conditions de votre police pour les exclusions et les délais de carence.

La chirurgie pour des éléments listés comme** exclusions** dans votre police ne sera pas couverte par votre assurance.

Quelques exclusions courantes :

• Conditions préexistantes
• Malformations congénitales ou anomalies
• Traitement de fertilité
• Chirurgie esthétique
• Troubles de poids (obésité)
• Troubles du sommeil
• Activités à haut risque
• Blessures liées aux sports professionnels
• Abus de substances ou blessures auto-infligées
• Troubles mentaux

Les délais de carence varient en durée en fonction de l'élément couvert et de votre police.

Cela peut être de 6 mois à 4 ans. Pendant cette période, vous ne pouvez pas réclamer pour les dépenses liées, donc si vous avez une chirurgie liée, elle ne sera pas couverte.

Éléments courants avec délais de carence :

• Conditions préexistantes (c'est-à-dire, diabète,, hypertension)
• Grossesse (pour les plans avec prestation maternité ; généralement la période d'attente est de 9 à 12 mois)
• Traitement dentaire majeur (pour les plans avec prestation dentaire)
• VIH/SIDA
• Maladies gynécologiques
• Hernie
• Remplacement articulaire
• Cataractes

De plus, de nombreuses polices d'assurance santé ont des délais de carencede 30 jours après la date de début de la police, pendant laquelle aucune demande remboursement ne peut être faite (sauf celles résultant d'un accident ou d'une blessure).

Vérifiez les limites et sous-limites de votre police

Bien que votre chirurgie puisse être couverte par votre assurance, elle pourrait être soumise à des limites et sous-limites. Vérifiez-les attentivement.

La plupart des polices d'assurance locale à Hong Kong auront des sous-limites sur les prestations hospitalisation. Les compagnies d’assurance internationale, en revanche, ont une couverture plus complète et couvrent fréquemment les coûts en totalité.

Comment savoir si ma chirurgie est couverte ?

Étape 1: Vérifiez les termes et conditions de votre police

Pour déterminer si une certaine chirurgie est couverte par votre police d'assurance, lisez attentivement les termes et conditions et vérifiez :

• Exclusions. Votre chirurgie est-elle pour une condition préexistante exclue ? Est-ce pour quelque chose d'autre exclu de votre police, tel qu'une blessure d'un sport professionnel ?
• Délai de carence. Si la chirurgie est-elle soumise à un délai de carence,Si oui, celui-ci est-il échu ?
• Garanties. Si c'est une chirurgie dentaire, votre plan inclut-t-il des garanties orthodontiques ? Votre couverture comprend-elle les frais liés à une césarienne ?
• Limites et plafonds de couverture de la police : quel montant de votre chirurgie sera pris en charge par votre assurance ? Devez-vous aller dans des hôpitaux spécifiques pour cela ?
• Partage des coûts : Co-paiements, franchises, co-assurance. Combien devrez-vous payer de votre poche ?

Étape 2: Demandez à votre courtier ou assureur

Nous vous conseillons de toujours contacter directement votre courtierou votre compagnie d'assurance pour toute question concernant la couverture d'une intervention chirurgicale et les modalités de remboursement.

Si votre assureur donne son accord de principe, il se chargera, pour les opérations en hôpital de jour ou avec hospitalisation, de contacter la clinique pour valider les frais et émettre une autorisation préalable. Il organisera aussi un tiers payant afin de régler directement l'établissement, vous évitant ainsi toute avance de fonds et démarche administrative. Il vous suffira de présenter votre attestation de tiers payant lors de votre admission.

(Puisque la pré-autorisation est une évaluation préliminaire, les coûts finaux pourraient ne pas être les mêmes que l'estimation. Le paiement final de la réclamation sera effectué selon la facture finale produite par l'hôpital et l'évaluation finale faite par le conseil médical de l'assureur.)

Conclusion

En règle générale, une intervention chirurgicale jugée médicalement nécessaire et qui n'est ni exclue de votre régime d'assurance ni soumise à un délai de carence devrait être couverte par votre assurance. Pour confirmer la couverture pour une chirurgie spécifique et connaître le montant exact de celle-ci, il est recommandé de vous adresser directement à votre courtier ou à votre assureur.