打工仔必讀：僱員醫療福利使用手冊

今時今日，除了薪金、年假之外，公司醫保也是員工福利的重要一環。各位打公仔，你們又清楚自己公司提供的僱員醫保到底保什麼、不保什麼嗎？今次就由 Alea 保險專家來告訴你一些使用公司醫保的實用小貼士！

開始使用保障

開始新工作時，或者公司醫保開始新一保單年度時，你應該會從公司的人力資源部門取得公司醫保的保單文件、保險公司網上平台或移動應用程式登入連結、網絡醫生或診所名單、保險醫療卡（實體或電子），以及保險公司的聯絡資料。

妥善保存文件

將這些資料保存在安全的地方。你可以將實體保險醫療卡放在錢包內，隨身攜帶。收藏相關連結並閱讀你的保單文件及保障表，事先了解保障內容（以及不保事項）。

參加簡介會

你公司的人力資源同可能會安排保險經紀或代理介紹公司的團體醫療保險計劃，並指導你如何進行索償等。充分利用這個機會，提出你對保單的任何問題。

閱讀保單條款

閱讀保單時，你可以特別留意以下要點。

基本保障

住院保障是所有醫療保險計劃的基本部分，涵蓋需要入院的治療費用，包括手術費、病房和膳食費用、深切治療病房費用以及其他住院期間產生的費用。

門診保障涵蓋無需住院的治療及護理，同時適用於診所或醫療中心。醫生門診、處方藥物、診斷測試和掃描、疫苗以及中醫等輔助療法都屬於門診保障類別。

額外保障

住院和門診保障以外，你的僱員醫療保險還可能包括以下的一些福利：

團體計劃的牙科保障通常包括常規牙科護理，如洗牙、牙科檢查、補牙、X光和簡單拔牙。不過要留意，牙科保障可能設有6至12個月的等待期。牙齒矯正治療（箍牙）通常不受保障。

身體檢查通常設有年度金額與次數限制。如果你體檢福利限額為港幣$2,000，任何超出限制的金額將由你自行負擔。

視光保障主要涵蓋眼睛疾病及視力檢查。部分計劃可用於支付配眼鏡或隱形眼鏡費用。

心理及精神健康保障包括與臨床心理學及精神科支援服務，設有年度限額。

懷孕保障涵蓋與懷孕和分娩相關的費用，如產前和產後護理、分娩、剖腹產、麻醉及疼痛管理、妊娠併發症、 初生嬰兒護理等。

團體人壽保險通常只提供予大型企業的高級管理人員。

此外，你的僱員醫療福利可能還包括其他員工健康福利，如健身計劃、優惠、會籍等。

💡 專家提提你：如果你對以上任何額外保障項目感興趣，而僱員醫療保險未有提供相關福利，你可以考慮自行購買附加醫療保險／加保計劃以完善你的保障。

細項賠償限額

仔細檢查你的僱員醫療保險中的細項賠償限額（sub-limit）。基本級別的計劃通常設有一定限制，對每一門保障項目都有總賠償限額或每次賠償限額。如果你使用香港昂貴的私人醫療服務，可能很容易超出這類計劃的限額，而須自行承擔多出的醫療開支。

另一方面，較全面的保險計劃可能會全額賠償更多醫療項目，滅少你需要自行支付醫療費用的機會。

保障覆蓋地域

你的僱員醫療保障是否僅適用於香港本地？能否同時適用於亞洲其他地方甚至全球（包括或不包括美國）？如果你的保單同時適用於香港以外的地方，則你在該地所產生的醫療費用都可以由保險公司承擔（受保單條款所限）。此類跨地域或全球保障對於經常需要公幹的人士非常方便。

住院病房等級

你的僱員醫療保障提供哪種病房等級保障？私家房與半私家房收費較高，但私隱度亦較高，房內環境比較舒適。相反，標準病房的收費較低，但私隱度亦較差。

💡 專家提提你：私家醫院的醫療費用與病房等級息息相關。病房等級越高，住院期間接受的任何醫療服務收費也會越高。為了安全起見，你最好依照保險計劃中指定的病房等級，以避免出現索償問題。有任何疑問的話，請在入院前聯繫你的保險公司。

相關文章：私家病房、半私家病房、普通病房：住院保險實用小貼士

專科門診轉介

你的計劃是否要求你就專科治療、診斷測試和掃描、物理治療等服務提供轉介證明？是的話，記緊要在使用這些服務之前向你的醫生取得必要轉介，否則你可能會在索償時遇到麻煩。如果你不確定索償是否需要轉介信，可以向保險公司查詢。

家屬保障

公司提供的醫保計劃是否同時保障你的配偶和子女？如果保障不涵蓋家屬，你可能需要考慮為你的家人額外購買保險，並根據需要補充僱員保障中其他未能照顧到的地方。

不保事項

留意保單中列明的不保事項（exclusions），即保險公司不會保障的醫療項目。常見的不保事項包括美容及整容手術、職業運動、高危活動或極限運動、自我傷害，以及生育治療。

大多數僱員醫療保都會涵蓋成員的已有病症，不會像大多數個人醫療保險計劃將投保前已有病症列作不保事項。

可轉移選項

計劃中的可轉移選項或可轉換保證（portability）容許你在離職或退休時將公司的團體保障轉換成同一保險公司下的個人計劃，讓你繼續享有同等的保障。保單轉換時無需重新核保，因此可以保障你的既有健康狀況。

如何使用醫療服務

無論你是喉嚨痛久久不消，還是需要心臟手術，都可以循以下方法尋求治療。

尋找醫療服務網絡

選擇醫療服務提供者時，你可以參考保險公司提供的網絡醫生和診所名單。如果你身處海外，而你的僱員保障可在當地使用的話，也可以參考海外服務提供者的名單。一些保險公司會於直接支付網絡內的診所提供「免找數」治療。

住院

如果你必須住院接受手術，請事先與你的保險公司聯繫。只要手術屬於保障範圍內，保險公司可以安排直接支付醫院。許多保險公司要求受保人在進行手術或入院前先取得預先授權，否則可能會收取一定共付額。

收到通知後，保險公司將與醫院確認治療程序和費用，發出預先授權（pre-authorization）以及付款保證（guarantee of payment），確認將由保險公司直接向醫院支付治療費用。入院時，請自醫院出示預先授權和付款保證信。

請注意，預先授權僅屬初步評估，最終賠償決定權在保險公司。

如何管理你的索償

保險索償即由你向保險公司提出要求，以保險計劃支付治療或服務費用。成功批核後，保險公司會承擔適用保障的醫療開支。

網上平台或手機應用程式

各大保險公司都推出了自家的網絡平台或手機應用程式，方便客戶提交索償申請。為確保索償順利，索償時記得交齊所需的文件。

索償所需文件

索償時，你需要填妥保險公司的索償表格，並請醫生和醫院在上面簽名蓋章，同時準備附上你的付款證明、醫療報告和服務費用清單等文件。

想要盡快取得索償，就要盡早提交索償申請，使用服務時一次過向診所或醫院索取所有所需文件，以免之後需要為補齊文件再來回奔波。

先 claim 公司醫保，再 claim 個人醫保

不少人在公司的僱員醫療福利以外，會額外購買一份個人醫保。這種情況下，最好的做法是先使用你的公司醫保，再使用自己的醫保 claim 任何剩餘的金額。一來，如果你的公司醫保有嚴格的賠償限制，而你的個人計劃又設有墊底費，你便可以用公司醫保來支付墊底費的部分，將你需要自行承擔的費用減到最低。二來，如果你的公司醫保已經足夠 cover 所有開支，那麼你則完全不需要使用自己的個人保單，進而減少下一年度的保費加幅。

如果要就同一次治療向多間保險公司索償，你需要請醫生分別在每間保險公司的索償表格上簽署，並由醫院蓋上印章。首先透過你的僱員醫療保險提出索償，並要求保險公司交還收據及文件正本；索償批出後，連同團體保單的賠償證明或單據，透過你的個人醫保索償餘額。保險公司將按照保單條款審核並批出賠償。

索償問題

如果你對保險公司處理索償的方式不滿意，不妨先向公司的 HR 部門反映，或者聯絡你的保險經紀。若情況未有改善，可以考慮向保險公司或保險投訴局正式提出投訴。

閱讀更多：Claim 保險須知：醫療保險索償程序及文件

對你的僱員醫療福利仍有其他疑問？

如果你對公司提供的僱員醫療福利或團體醫療保險仍有問題，可以透過公司的人力資源部門取得保險經紀人的聯絡方式。保險經紀可以充當顧問的角色，幫你解答保險上的疑難。