Un guide complet sur les réclamations d'assurance

Que vous veniez de souscrire une nouvelle police d'assurance ou que vous vous creusiez la tête pour savoir quels documents soumettre pour une demande de remboursement, cet article vous expliquera tous les rouages des demandes de remboursement et des prises en charge de l'assurance santé.

Qu’est-ce qu’une demande de remboursement d’assurance ?

Dans le contexte des soins médicaux, une demande de remboursement (ou réclamation) est une requête que vous adressez à votre assureur afin de couvrir les frais de traitement ou de services prévus par votre contrat d'assurance. Si votre assureur approuve votre demande, il vous remboursera les sommes versées pour lesquelles vous êtes éligible.

Comment fonctionnent les demandes de remboursement ?

D'une manière générale, les demandes de remboursement d’assurance santé fonctionnent ainsi :

Vous déposez une demande de remboursement auprès de la compagnie d'assurance pour une prestation couverte par votre contrat. L'assureur examine votre demande et approuve ou refuse le remboursement. En cas d'approbation, l'assureur vous verse la somme à laquelle vous avez droit. En cas de refus, aucun paiement n'est effectué.

Notez que le montant remboursé est soumis aux conditions générales de votre contrat. Par exemple, si votre police prévoit des prestations ambulatoires avec ticket modérateur ou coassurance, vous ne serez pas remboursé des montants de coassurance ou du ticket modérateur restant à votre charge. Et si votre contrat comporte des exclusions, telles que des affections préexistantes, vous ne serez remboursé d’aucun frais connexe.

Quel est le processus de remboursement de l'assurance santé ?

Le processus de demande de remboursement dépend du type de soins reçus, à savoir les soins ambulatoires, l’hospitalisation, ou l’hospitalisation d’urgence.

Demandes de remboursement pour soins ambulatoires

Pour les services ambulatoires dispensés en dehors du réseau de tiers payant de votre assureur, le processus de remboursement se déroule généralement comme suit :

1. Consultez votre professionnel de santé

2. Réglez vos frais médicaux

3. Rassemblez tous les documents médicaux nécessaires

4. Soumettez votre demande de remboursement à votre assureur

5. Obtenez votre remboursement

Demandes de prise en charge pour soins hospitaliers ou hospitalisation

Si vous devez subir une intervention chirurgicale ou un traitement important nécessitant une hospitalisation, il vous est conseillé de contacter votre assureur bien à l’avance afin qu’il puisse organiser le paiement direct à l’hôpital (si la procédure est couverte). Certains assureurs exigent une entente préalable pour l'hospitalisation, sans quoi une coassurance peut être appliquée, même si l'intervention est couverte par le contrat.

Après avoir contacté votre assureur au sujet de votre hospitalisation imminente, celui-ci va :

1. Prendre contact avec votre hôpital pour valider l'acte médical et les frais, et délivrer une entente préalable pour l'intervention (également appelée autorisation préalable ou accord préalable)

2. Établir une prise en charge par laquelle l’assureur paiera directement l'hôpital

Vous devrez présenter votre accord préalable ou votre prise en charge lors de votre admission.

Remarque : l’entente préalable étant une évaluation préliminaire, les coûts finaux peuvent différer de l'estimation. Il appartient à la compagnie d'assurance de décider du versement final du remboursement.

Prise en charge pour une hospitalisation d'urgence

Si vous faites face à une urgence médicale nécessitant une hospitalisation, la plupart des assureurs paieront directement l'hôpital – à condition que vous appeliez la ligne d’assistance de votre assureur dans le délai prévu par votre contrat. Ce délai est généralement de 48 heures suivant l’admission.

Comment déposer une demande de remboursement d’assurance santé ?

Selon votre assureur, vous pouvez déposer votre demande par courrier, sur le site web de l'assureur ou via une application mobile.

De nombreux assureurs disposent de plateformes en ligne pour accélérer la transmission des demandes. Certains, comme April ou Cigna, ont développé des applications facilitant encore davantage la démarche. Par exemple, l’application primée Easy Claim d'April vous permet de déposer et de suivre vos demandes de remboursement en saisissant vos données dans un formulaire simple et en téléchargeant des photos de vos justificatifs médicaux.

Documents requis pour déposer une demande de remboursement

Voici quelques documents que votre assureur vous demandera :

• Le formulaire de demande de remboursement, signé par votre médecin et tamponné par l’établissement de soins

• La facture ainsi que le reçu de paiement mentionnant votre nom complet, le diagnostic et/ou les motifs justifiant le traitement

• Les comptes-rendus médicaux, par ex. rapports de diagnostic ou de laboratoire, dossier d'examen, compte-rendu de sortie, certificat d'arrêt de travail

• Le détail des coûts du service médical

• En cas d’accident de la circulation : une copie du rapport de police ou du constat d'accident

Formulaire de demande de remboursement : éléments à compléter

Le formulaire de remboursement vous demandera probablement les informations suivantes :

• Les coordonnées de l'assuré ou du patient

• Les informations concernant toute autre couverture santé tierce dont vous pourriez bénéficier

• Les détails de paiement : la devise, le destinataire du paiement (prestataire médical ou assuré), le mode de paiement (virement bancaire ou chèque)

• Les détails du sinistre : la date, le diagnostic/l'état de santé, la description, les coordonnées du professionnel de santé, le montant réclamé

• Les renseignements médicaux (à remplir par le médecin traitant)

• La déclaration et le consentement, datés et signés

Plus tôt vous soumettrez l’ensemble de vos justificatifs, plus vite votre assureur pourra traiter votre demande et procéder au remboursement.

Conseils pour obtenir vos remboursements dans les temps

Voici ce que vous pouvez faire pour éviter tout retard de remboursement.

• Envoyez vos demandes de remboursement le plus rapidement possible.

• Rassemblez tous les documents médicaux requis auprès de votre médecin lorsque vous êtes à l'hôpital. Cela vous évitera de passer des appels téléphoniques ou d'effectuer des déplacements supplémentaires pour récupérer des documents.

• Vérifiez que vous avez joint toutes les pièces justificatives nécessaires lors de l'envoi de votre demande.

• Assurez-vous que vos coordonnées de paiement et de contact sont exactes et à jour.

Effectuer plusieurs demandes de remboursement pour un même soin auprès de plusieurs assureurs

1. Demandez à votre médecin de remplir les formulaires de demande de remboursement de chaque assureur.

2. Faites tamponner chaque formulaire par l'hôpital.

3. Soumettez la demande à votre premier assureur. N’oubliez pas de lui demander de vous renvoyer les factures originales ou des copies certifiées conformes. Vous en aurez besoin pour votre deuxième demande.

4. Votre premier assureur effectuera son remboursement.

5. Soumettez votre demande au second assureur, en y joignant le justificatif de remboursement du premier ainsi que les originaux ou copies certifiées de vos factures.

6. Votre second assureur vous remboursera le montant restant dû selon votre tableau de garanties.

Comment faire une demande de prestation d'assurance décès (assurance vie) ?

Pour obtenir le versement d'un capital d’assurance vie, les bénéficiaires devront généralement fournir :

1. L'acte de décès original de l'assuré

2. Les conditions particulières du contrat d'assurance vie

3. Le formulaire de demande de prestation complété

4. Les pièces d'identité et justificatifs de lien de parenté avec l'assuré

Les conditions générales de l’assureur préciseront les autres documents éventuellement nécessaires.

Comment obtenir de l'aide en cas de problème de remboursement ?

Si vous n'êtes pas satisfait de la manière dont votre assureur a traité votre demande, plusieurs recours s'offrent à vous.

Déposer une réclamation auprès de votre assureur

Vous pouvez contester une décision ou formuler une réclamation directement auprès de votre assureur en lui écrivant un courrier, en lui envoyant un courriel ou en appelant son service réclamations. Les coordonnées de votre assureur figurent sur son site internet. Prenez soin de joindre tous les documents pertinents afin d'éviter tout retard dans l'instruction de votre dossier.

Contacter votre courtier

Un bon courtier défendra vos intérêts en cas de litige relatif à un remboursement. Si vous êtes client Alea, nos conseillers feront tout leur possible pour vous aider à résoudre vos différends de remboursement. De plus, si vous devez être hospitalisé, nous vous aiderons à obtenir votre prise en charge afin que vous puissiez vous concentrer sur votre santé et votre rétablissement plutôt que sur les factures et les démarches administratives.

Déposer une plainte auprès de l'Insurance Complaints Bureau

Si vous résidez à Hong Kong et que vous souhaitez contester une décision relative à votre assurance santé individuelle (c'est-à-dire ne faisant pas partie d'un contrat d'assurance médicale collectif, d'un contrat d'entreprise ou d’un contrat fourni par votre employeur), et que le montant du litige ne dépasse pas 1 200 000 HK$, vous pouvez saisir l'Insurance Complaints Bureau (bureau des plaintes en assurance).