您的員工健康福利指南

在本文中，您將了解如何理解雇主提供的團隊醫療保險、在需要醫療服務時該怎麼做，以及如何管理您的索償。

開始之前

如果您剛開始在新公司工作，或者您的公司開始了新的醫療保險保單年度，那麼您可能已經收到人事部門（HR）發放的一些資料，例如保單文件、用於管理索償的保險公司網上門戶網站或流動應用程式連結、網絡醫生或診所名單、保險卡（實體或電子卡），以及保險公司的聯絡資訊。

保留好您的保單資料

請將這些資料妥善保存。將您的醫療保險卡放在銀包裡是個好主意。收藏相關連結，並仔細閱讀您的保障表和保單文件，以了解哪些內容在保障範圍內（以及哪些不在）。

參加簡介會

您公司的人事部門可能還會安排保險經紀人或代理人為您的團隊舉辦簡介會，向您介紹您的員工福利。充分利用這個機會，提出您對保單可能存在的任何疑問。

如何閱讀您的保單

在閱讀保單文件時，以下是需要留意的內容。

核心保障

住院保障存在於所有的醫療保險計劃中。它涵蓋需要留院觀察的治療，包括手術費用、醫院房租及膳食費、深切治療部（ICU）留醫費用，以及您住院期間產生的其他費用。

門診保障涵蓋不需要留院觀察的醫療服務，例如在診所或醫療中心進行的治療。醫生問診、處方藥物、診斷性測試和掃描、疫苗接種以及一些替代療法（如中醫）都屬於門診保障範圍。

額外保障

除了住院和門診保障外，您的計劃還可能包括以下一項或多項保障：

團體計劃中的牙科保障通常涵蓋常規牙科治療，例如洗牙、拋光、口腔檢查、補牙、X光檢查和簡單拔牙。請注意，在使用牙科保障之前，可能會有 6 到 12 個月的等待期。牙齒矯正治療很少納入保障範圍。

年度身體檢查保障涵蓋年度檢查，設有年度分項限額。如果您的體檢保障上限為 2,000 港元，而您的體檢費用超過了該上限，您將必須自付超出的差額。

眼科保障涵蓋用於篩查疾病和檢查視力的眼科檢查。有些計劃還涵蓋處方眼鏡和鏡片。

心理健康護理保障涵蓋心理和精神科治療，並設有年度限額。

大多數工作健保福利都涵蓋生育保障，這涵蓋與懷孕和分娩相關的費用，例如產前和產後護理、分娩、剖腹產、止痛費用、併發症、新生兒護理等。

人壽保險保障更可能由較大規模的公司提供，且僅限於行政管理級別的員工。

您的計劃還可能讓您享受到健康計劃，例如健身計劃、折扣和會員資格。

實用貼士：如果您的計劃缺少上述任何額外保障，但您希望獲得這些保障，您可以考慮投保加額保險來填補空缺。

分項限額

仔細檢查您計劃的分項限額。基礎醫療保險計劃有相當多的限制，且每類護理都有分項限額。使用此類計劃，您可能會發現自己很快就用盡了這些分項限額並需要自掏腰包——尤其是當您依賴香港昂貴的私營醫療系統時。

更全面的計劃會對許多醫療服務提供全額賠償，這意味著您可以使用私營服務而無需自付費用。

受保地區

您的計劃是僅在香港提供保障？僅限亞洲？全球（美國除外）？還是全球通用？

如果您的計劃為您在香港以外的地方提供保障，那麼您在受保地區內產生的任何醫療費用都可能由您的醫療保障提供商承擔（須遵守您的保單條款和條件）。如果您經常因工作出差，這會非常方便。

病房級別

您的計劃涵蓋哪種病房級別？私家房和半私家房的費用較高，在康復期間提供更高的私隱度。另一方面，普通病房費用較低，但私隱度較低。

實用貼士：醫療費用與病房級別掛鉤。病房越貴，您在住院期間接受任何醫療服務的費用就越高。這就是為什麼堅持選擇您計劃住院/醫院保障中所指定的病房級別非常重要，以避免索償時出現問題。安全起見，請在住院前聯絡您的保險公司以確認保障權益。

閱讀更多：關於病房和醫療保險您需要知道的一切。

專科醫生轉介信

您的計劃是否要求某些手術和治療（例如專科護理、診斷式測試和掃描以及物理治療）必須有轉介信？如果是，請務必在接受這些服務之前從您的醫生那裡獲得必要的轉介信，否則您稍後在索償賠償時可能會遇到麻煩。如果您不確定索償保險是否需要轉介信，請聯絡保險公司予以澄清。

受養人保障

您的計劃是否涵蓋您的配偶和子女？如果是，那太好了。如果沒有，您可能需要考慮加額保險，讓您的受養人獲得保障，並根據需要填補工作醫療保險計劃中的其他不足。

不保事項

留意您保單中的不保事項。不保事項是您的醫療保險公司不予承保的項目。常見的不保事項包括整形手術、參與職業運動、從事高風險活動或極限運動、藥物濫用、自殘和生育治療。

大多數工作醫療保險計劃都包含對過往病史的保障（而大多數個人醫療保險計劃會將過往病史列入不保事項）。

可攜性

如果您的計劃具有可攜性或轉換保證，這將允許您在離職或退休時，將您的團體保障轉換為同一保險公司的個人計劃，從而使保障得以延續。保單轉換不需要重新進行核保，因此將涵蓋您原有的過往病史。

如何尋求醫療服務

無論您是持續喉嚨痛，還是需要進行心臟手術，以下是尋找醫療服務的方法。

尋找醫療服務提供者

如果您正在尋找醫療服務提供者，請嘗試參考保險公司提供的網絡醫生及診所名單。如果您在國外出差或旅遊，且您的保險涵蓋海外，這份名單也可能會派上用場。如果您的醫生在保險公司的直接賬單網絡中，一些保險保單可以讓您享受到免找數的治療服務。

住院

如果您需要留院接受手術，請事先就您的住院情況聯絡您的保險公司。如果您的手術在承保範圍內，他們將安排直接向醫院付款。許多保險公司要求對手術及住院進行預先批核，否則可能需要支付共同保險。

一旦您與保險公司取得聯絡，他們將與您的醫院合作確認手術和費用，進行預先批核，並發出付款保證書。這份付款保證書確認保險公司將直接付款給醫院。當您辦理入院手續時，請向醫療人員出示預先批核信和付款保證書。

請注意，預先批核僅是一項初步評估。最終的索償給付取決於保險公司的決定。

如何管理您的索償

保險索償是您向保險公司提交的申請，要求承保您在保險計劃下的服務或治療費用。一旦您的索償獲得批准，您的保險公司將向您賠償您已支付且符合資格的任何金額。

網上門戶網站或流動應用程式

大多數保險公司允許您通過其網上門戶網站或流動應用程式提交索償。為了確保最順暢的索償流程，在提交索償時請確保您已備齊所有必要的文件。

需收集的文件

您的保險公司需要您提供某些資料來處理您的索償，例如索償表格（由您填寫、醫生簽名並由醫院蓋章）、付款明細證明、醫療資訊（報告、記錄、診斷、出院摘要等）以及費用明細。

為了按時獲得索償賠償，請盡快提交您的索償。在診所或醫院時，向您的執業醫生收集所需的所有文件，以免為補回遺漏的文件而多跑幾趟。

在使用個人保險之前，先索償員工福利

除了員工醫療福利之外，您是否還有個人保險計劃？如果是這樣，在索償個人保險之前先向您的員工計劃索償是個好主意。好處是雙重的。如果您的團體計劃有嚴格的分項限額，而您的個人計劃有免賠額（自付額），您可以通過團體計劃獲得免賠額的賠償，從而最大限度地減少您自己口袋裡掏出的資金。此外，如果您的團體計劃涵蓋了全部索償，那麼您就可以完全不使用您的個人計劃，從而使您下一年的保費增幅降到最低。

如欲對同一次醫療服務向多家保險公司提出索償，請要求您的醫生為每家保險公司填寫索償表格，並在每份表格上蓋上醫院印章。首先，向您的團體計劃提供商提交索償（要求他們向您發送原始收據或經核實無誤的收據副本——您在進行第二次索償時需要這些文件），他們會向您支付賠償。其次，向您的個人計劃提供商提交索償，並附上您團體計劃索償的賠償證明和收據（或副本）；您的保險公司將根據您的保障表向您賠償未償付的金額。

索償爭議

如果您對保險公司處理您索償的方式不滿意，您可以先與人事部門（HR）溝通或聯絡您的經紀人。如果這仍無法解決您的問題，可以考慮向保險公司或向保險投訴局投訴。

閱讀更多：保險索償全面指南

對您的員工醫療福利仍有疑問嗎？

如果您對員工醫療福利仍有疑問，您可以向 HR 詢問保險經紀人的聯絡資訊。經紀人應該解答您對自家保單可能存在的任何未解決疑問。