Guide de vos prestations de santé d'employé

Dans cet article, vous apprendrez à comprendre l'assurance médicale collective fournie par votre employeur, ce qu'il faut faire si vous avez besoin de soins médicaux et comment gérer vos demandes de remboursement.

Au début

Si vous commencez un emploi chez un nouvel employeur ou si votre entreprise a entamé une nouvelle année de contrat d'assurance santé, vous aurez probablement reçu des documents de la part des RH, tels qu'un document de politique, un lien vers le portail en ligne ou l'application mobile de l'assureur pour gérer les demandes de remboursement, une liste de médecins ou de cliniques du réseau, une carte d'assurance (physique ou numérique) et les coordonnées de l'assureur.

Conservez vos documents d'assurance

Gardez ces documents en lieu sûr. C'est une bonne idée d'avoir votre carte d'assurance santé dans votre portefeuille. Enregistrez les liens utiles dans vos favoris et lisez attentivement votre tableau des garanties et vos documents de police pour comprendre ce qui est couvert (et ce qui ne l'est pas).

Assistez à la séance d'information

Le personnel des RH de votre entreprise peut également organiser une séance d'information avec le courtier ou l'agent d'assurance pour votre équipe afin de vous présenter vos avantages. Profitez de cette occasion pour poser toutes les questions que vous pourriez avoir sur votre contrat.

Comment lire votre police

Voici ce à quoi vous devez faire attention lorsque vous lisez vos documents d'assurance.

Garanties de base

La garantie hospitalisation est présente dans tous les régimes d’assurance médicale. Elle couvre les traitements nécessitant une hospitalisation de nuit, y compris les frais de chirurgie, de chambre d’hôpital et de pension, les séjours en soins intensifs et d’autres coûts engagés pendant votre hospitalisation.

La garantie soins externes couvre les traitements médicaux qui ne nécessitent pas d'hospitalisation de nuit, par exemple dans une clinique ou un centre médical. Les consultations chez le médecin, les médicaments sur ordonnance, les tests de diagnostic et examens d'imagerie, les vaccinations et certaines thérapies alternatives comme la médecine traditionnelle chinoise relèvent de la garantie soins externes.

Garanties optionnelles

En plus des garanties d'hospitalisation et de soins externes, votre régime peut également inclure l'une ou plusieurs des options suivantes :

La garantie soins dentaires dans un régime collectif couvre généralement les soins dentaires courants tels que le détartrage, le polissage, les examens bucco-dentaires, les obturations, les radiographies et les extractions simples. Notez qu'il peut y avoir un délai de carence de 6 à 12 mois avant de pouvoir utiliser la garantie soins dentaires. Les traitements d'orthodontie sont rarement couverts.

La garantie bilan de santé annuel couvre les examens annuels avec des sous-limites annuelles. Si votre garantie de bilan est plafonnée à 2 000 HK$ et que le coût réel dépasse ce plafond, vous devrez payer la différence de votre poche.

La garantie optique couvre les examens de la vue pour dépister des maladies et contrôler votre vision. Certains régimes couvrent les lunettes et les verres correcteurs.

La garantie santé mentale couvre les soins psychologiques et psychiatriques jusqu'à une limite annuelle.

La garantie maternité couvre les frais liés à la grossesse et à l'accouchement, tels que les soins prénataux et postnataux, l'accouchement, les césariennes, les frais de gestion de la douleur, les complications, les soins aux nouveau-nés, etc.

Une garantie assurance vie est plus susceptible d'être proposée par les grandes entreprises et limitée aux cadres de direction.

Votre régime peut également vous donner accès à des programmes de bien-être, tels que des programmes de remise en forme, des réductions et des abonnements.

Conseil de pro : Si votre régime ne comprend pas l'une des garanties complémentaires mentionnées ci-dessus, mais que vous souhaiteriez qu'elles soient couvertes, vous pouvez envisager de souscrire une assurance complémentaire pour combler ces lacunes.

Sous-limites

Vérifiez attentivement les sous-limites de votre régime. Les régimes d'assurance santé de base comportent un certain nombre de restrictions, avec des sous-limites pour chaque catégorie de soins. Avec ce type de régime, vous risquez d'épuiser rapidement ces sous-limites et de devoir payer de votre poche – surtout si vous avez recours au système de santé privé onéreux de Hong Kong.

Les couvertures plus complètes prévoient un remboursement intégral de nombreux services médicaux, ce qui signifie que vous pouvez utiliser des services privés sans reste à charge.

Zone de couverture

Votre régime offre-t-il une couverture à Hong Kong uniquement ? En Asie uniquement ? Dans le monde entier à l'exclusion des États-Unis ? Ou dans le monde entier ?

Si votre contrat vous couvre en dehors de Hong Kong, tous les frais de santé que vous engagez dans la zone de couverture peuvent être pris en charge par votre assureur (sous réserve des conditions générales de votre police). C'est très pratique si vous voyagez fréquemment pour le travail.

Type de chambre d'hôpital

Quelle classe de chambre d'hôpital votre régime couvre-t-il ? Les chambres individuelles ou semi-partagées, dont les frais sont plus élevés, offrent un niveau d'intimité supérieur pendant la convalescence. En revanche, le dortoir standard de l'hôpital public est moins cher mais moins intime.

Conseil de pro : Les frais médicaux sont liés à la classe de chambre d'hôpital. Plus la chambre est chère, plus les frais pour tous les services médicaux reçus pendant votre hospitalisation seront élevés. C’est pourquoi il est important de respecter le niveau de chambre spécifié dans la garantie hospitalisation de votre contrat afin d’éviter des problèmes lors des demandes de remboursement. Pour plus de sécurité, contactez votre assureur avant votre hospitalisation pour confirmer la couverture.

En savoir plus : Tout ce que vous devez savoir sur les chambres d'hôpital et l'assurance santé.

Lettres d'orientation pour les spécialistes

Votre régime exige-t-il des prescriptions ou recommandations médicales pour certaines procédures et traitements, tels que les soins spécialisés, les examens de diagnostic et imagerie, ou la kinésithérapie ? Si oui, veillez à obtenir les recommandations nécessaires de votre médecin avant d'accéder à ces services, sinon vous pourriez avoir des difficultés à vous faire rembourser par la suite. Si vous n'êtes pas certain de la nécessité d'une lettre d'orientation pour le remboursement de vos soins, contactez votre assureur pour obtenir des éclaircissements.

Couverture pour les ayants droit

Votre régime couvre-t-il votre conjoint et vos enfants ? Si oui, c'est excellent. Si ce n'est pas le cas, vous pourriez envisager une assurance complémentaire pour couvrir vos ayants droit et pallier d'autres insuffisances du régime d'assurance santé de votre entreprise, selon vos besoins.

Exclusions

Prêtez attention aux exclusions de votre contrat. Les exclusions sont les éléments qui ne sont pas couverts par votre assureur santé. Les exclusions courantes comprennent la chirurgie esthétique, la participation à des sports professionnels, la pratique d'activités à haut risque ou de sports extrêmes, la toxicomanie, les blessures auto-infligées et les traitements de fertilité.

La plupart des régimes d'assurance santé collectifs couvrent les affections préexistantes (alors que la plupart des régimes d'assurance santé individuels les mentionnent dans les exclusions).

Portabilité

Si votre contrat garantit la portabilité ou la conversion, cela vous permettra de transformer votre couverture collective en contrat individuel auprès du même assureur lorsque vous quitterez l'entreprise ou prendrez votre retraite, assurant ainsi la continuité de vos garanties. Une conversion de contrat ne nécessite pas de nouvelle évaluation médicale (underwriting) et couvrirait donc vos affections préexistantes.

Comment solliciter des soins médicaux

Que vous ayez un mal de gorge persistant ou que vous deviez subir une opération cardiaque, voici comment procéder pour obtenir un traitement médical.

Trouver un professionnel de santé

Si vous recherchez un professionnel de santé, essayez de consulter la liste des médecins et cliniques du réseau fournie par votre assureur. Cette liste peut également s'avérer utile si vous voyagez à l'étranger et que votre assurance vous couvre hors du pays. Certains contrats vous permettent de bénéficier du tiers payant si votre médecin fait partie de leur réseau de paiement direct.

Séjour à l'hôpital

Si vous devez séjourner à l'hôpital pour subir une intervention chirurgicale, contactez votre assureur à l'avance pour l'informer de votre hospitalisation. Si votre opération est couverte, il s'organisera pour payer l'hôpital directement. De nombreux assureurs exigent une entente préalable pour la chirurgie et l'admission à l'hôpital, faute de quoi un ticket modérateur ou un co-partage des frais pourrait s'appliquer.

Une fois que vous aurez pris contact avec votre assureur, celui-ci collaborera avec votre hôpital pour confirmer la procédure et les coûts, délivrer l'accord préalable et émettre une garantie de paiement. Cette garantie de paiement confirme que l'assureur réglera l'hôpital directement. Lors de votre admission, présentez la lettre d'entente préalable et de prise en charge au personnel médical.

Notez que l'entente préalable n'est qu'une évaluation préliminaire. Le paiement final de la demande de remboursement reste à la discrétion de l'assureur.

Comment gérer vos demandes de remboursement

Une demande de remboursement est une requête que vous déposez auprès de votre assureur pour couvrir les coûts de services ou de traitements au titre de votre contrat d'assurance. Une fois votre demande approuvée, votre assureur vous remboursera les sommes admissibles que vous avez payées.

Portail web ou application mobile

La plupart des assureurs vous permettent de soumettre vos demandes de remboursement via leur portail en ligne ou leur application mobile. Pour garantir un traitement fluide, assurez-vous de disposer de tous les documents nécessaires lors du dépôt de votre demande.

Documents à rassembler

Votre assureur aura besoin de certains documents pour traiter votre demande, tels qu'une feuille de soins ou formulaire de réclamation (rempli par vos soins, signé par le médecin et tamponné par l'hôpital), un justificatif de paiement, les informations médicales (rapports, dossiers, diagnostic, compte-rendu d'hospitalisation, etc.) et le détail des frais.

Pour obtenir vos remboursements à temps, déposez vos demandes le plus rapidement possible. Rassemblez tous les documents requis auprès de votre médecin praticien pendant que vous êtes à la clinique ou à l'hôpital afin de vous éviter des déplacements supplémentaires pour récupérer des pièces manquantes.

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Faire jouer la mutuelle d'entreprise avant d'utiliser votre assurance personnelle

Disposez-vous d’un contrat d’assurance santé individuel en plus de vos avantages d’entreprise ? Si oui, il est recommandé de faire une demande auprès de votre régime d’entreprise avant votre assurance personnelle. L’intérêt est double. Si votre régime collectif comporte des sous-limites strictes et que votre assurance personnelle comporte une franchise, vous pouvez vous faire rembourser le montant de votre franchise par le régime collectif et ainsi minimiser votre reste à charge. De plus, si votre régime collectif couvre l’intégralité de la dépense, vous pouvez éviter d’utiliser votre assurance personnelle – et ainsi limiter l’augmentation de votre prime médicale pour l’année suivante.

Pour soumettre des demandes de remboursement à plusieurs assureurs pour le même traitement médical, demandez à votre médecin de remplir les formulaires de réclamation pour chaque prestataire et faites tamponner chaque formulaire par l’hôpital. Tout d'abord, soumettez la demande à votre assureur de groupe (demandez-lui de vous renvoyer les reçus originaux ou des copies certifiées conformes – vous en aurez besoin pour votre seconde demande), et il effectuera son remboursement. Ensuite, soumettez la demande à votre assureur individuel, accompagnée du décompte de remboursement et des reçus (ou copies) de votre demande d’assurance collective ; votre assureur vous remboursera le montant restant dû conformément à votre tableau des garanties.

Problèmes de remboursement

Si vous n'êtes pas satisfait de la manière dont l'assureur a traité votre demande, vous pouvez d'abord en parler aux RH ou contacter votre courtier. Si cela ne résout pas votre problème, envisagez de déposer une plainte auprès de l'assureur ou du Bureau des plaintes d'assurance (Insurance Complaints Bureau).

En savoir plus : Guide complet sur les demandes de remboursement d’assurance

Vous avez encore besoin d'aide avec vos garanties de santé d'entreprise ?

Si vous avez encore des questions concernant vos garanties de santé d'entreprise, vous pouvez demander aux RH les coordonnées du courtier d'assurance. Le courtier devrait être en mesure de répondre à toutes vos questions en suspens concernant votre contrat.