Antécédents médicaux 101 : qu'est-ce que c'est et que faut-il savoir avant de souscrire une assurance santé

Vous cherchez des conseils pratiques sur les conditions préexistantes et ce que cela signifie pour vous ? Les experts d'Alea éliminent le jargon des assurances et vous expliquent tout ce que vous devez savoir sur les conditions préexistantes en assurance santé : définition, exclusions, moratoires, surprimes (ou chargements), couverture d'assurance médicale collective et risques de non-divulgation.

Pourquoi la couverture des conditions préexistantes est-elle un sujet si brûlant à Hong Kong ?

À Hong Kong, lors de l'achat d'une assurance santé ou d'une assurance vie à titre individuel (par opposition à l'assurance d'entreprise/salarié), les assureurs font des distinctions en fonction des conditions préexistantes. C'est pourquoi il est crucial de souscrire la bonne formule médicale lorsque vous êtes jeune et en bonne santé, car cela peut devenir plus difficile et, pour certains, presque impossible plus tard.

Si vous attendez et comptez uniquement sur la couverture médicale de votre travail, vous risquez de ne pas être assurable à l'avenir pour des conditions préexistantes. En réalité, si vos futures conditions préexistantes sont graves (par ex. cancer, problème cardiaque), vous risquez de ne pas être assurable du tout. Les prestataires d'assurance refusent de couvrir les profils à haut risque.

Qu'est-ce qu'une condition préexistante ?

Une condition préexistante est tout état de santé, maladie ou affection pour lequel vous avez eu des symptômes, requis un traitement ou dont vous aviez connaissance, même si vous n'avez pas cherché à vous faire soigner pour cela

— et ce, avant le début de votre police d'assurance santé.

Il est important de noter que tout problème de santé que vous auriez pu avoir dans votre vie avant de souscrire une assurance santé individuelle peut être considéré par l'assureur comme une condition préexistante.

Quelques exemples de conditions préexistantes (il s'agit d'une simple liste de cas réels) : TDAH, acné, cholestérol, cancer, hypertension, apnée du sommeil, eczéma, douleur dorsale chronique, lupus, asthme, anciennes blessures sportives, diabète, endométriose.

Jusqu'où les assureurs remontent-ils dans le temps ?

Cela dépend de chaque produit et de chaque assureur. Certains peuvent limiter leurs questions médicales aux 5 ou 7 dernières années par exemple. Dans ce cas, vous n'êtes nullement obligé de divulguer les détails de vos antécédents médicaux antérieurs. D'autres assureurs exigent une déclaration médicale complète depuis la naissance.

On n'a rien sans rien. De manière générale, plus la formule est chère, plus l'assureur se montre flexible sur la couverture des conditions préexistantes ; et l'inverse est vrai. Moins la formule est chère, moins elle couvre les conditions de santé antérieures.

Comment les assureurs prennent-ils connaissance de ma condition préexistante ?

Lors de la souscription d'une couverture d'assurance santé, l'assureur vous demandera de remplir un questionnaire médical approfondi (sauf si vous demandez un contrat avec moratoire). Vous devez y répondre au meilleur de votre connaissance et déclarer toute affection antérieure au début du contrat d'assurance. Si vous ne le faites pas et cachez sciemment une affection ou omettez des informations — cela va à l'encontre du principe de bonne foi et vous risquez l'annulation de votre contrat d'assurance ou le rejet de votre demande d'indemnisation.

Comment les assureurs gèrent-ils les conditions préexistantes ?

Il existe 4 façons pour l'assureur et son équipe de souscription (underwriting) de gérer les conditions préexistantes :

1. L'exclusion de l'affection

2. Un moratoire ou délai de carence sur l'affection

3. Une surprime sur l'affection

4. La couverture collective

1. L'exclusion

La méthode la plus courante pour gérer les conditions préexistantes à Hong Kong est l'exclusion. L'affection ne sera tout simplement pas couverte par votre police : tous les coûts de traitement liés à la maladie ne seront pas remboursés.

2. Le moratoire ou délai de carence

Certaines conditions préexistantes sont anciennes et ne présentent plus de symptômes. Par conséquent, il est parfois possible de demander à l'assureur d'appliquer un moratoire. Il s'agit d'une période définie durant laquelle vous ne serez pas couvert pour les frais liés à votre problème médical. Ces périodes d'attente durent généralement 2 ans. Si aucun symptôme ne s'est manifesté pendant cette période, votre affection sera officiellement couverte à la fin de celle-ci.

3. Le chargement de prime ou surprime

Certains assureurs proposent de couvrir les conditions préexistantes en échange d'une prime plus élevée. La maladie n'étant plus un risque mais presque une certitude, la prime ne peut pas être aussi basse que pour une personne en parfaite santé.

4. La couverture collective

L'un des principaux avantages d'être couvert en tant que salarié dans le cadre d'une couverture collective est que les conditions préexistantes sont presque toujours prises en charge.

De plus, si vous quittez votre emploi, vous pouvez demander la portabilité de votre couverture collective afin que vos conditions préexistantes continuent d'être couvertes. Sachez toutefois que vous risquez de faire face à une augmentation significative de votre prime et que ces options de portabilité (conversion de votre couverture collective en couverture individuelle) sont rarement proposées par les employeurs à Hong Kong. La portabilité est également connue sous le nom de « garantie de conversion ».

➜ CONSEILS D'EXPERTS : Renseignez-vous auprès de votre employeur pour savoir si les conditions préexistantes sont couvertes (en particulier les affections congénitales) et s'il existe une garantie de conversion sur votre régime collectif.

conditions préexistantes connues ?

Alors que la plupart des régimes de santé internationaux complets couvrent les conditions médicales « inconnues », certains régimes de base locaux ne le font pas.

En ce qui concerne les régimes agréés par le gouvernement VHIS lancés en avril 2019, ils ne couvrent les conditions préexistantes « inconnues » qu'au fil du temps.

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Quels sont les risques si vous ne déclarez pas vos conditions préexistantes ?

Si vous cachez sciemment des conditions préexistantes à l'assureur et que celui-ci s'en aperçoit (par exemple, par le biais de questions posées à votre médecin), voici ce qui peut se produire :

1. L'assureur peut résilier votre contrat immédiatement. Vous perdez votre protection santé et l'on peut vous demander de rembourser toutes les demandes de remboursement médical pour lesquelles vous avez été indemnisé.

2. L'assureur peut appliquer une exclusion rétroactivement. Vous restez couvert mais vous n'êtes pas éligible aux remboursements de soins passés ou futurs en lien avec la condition qui est désormais officiellement exclue.

3. L'assureur peut appliquer une surprime rétroactivement. Vous restez couvert mais une majoration est appliquée à votre prime.

➜ CONSEILS D'EXPERTS : Lors de la souscription d'une assurance santé, vous devez répondre au questionnaire médical de bonne foi et au meilleur de votre connaissance. Ne pas le faire vous expose à de graves conséquences. Il est également important de noter que les assureurs examinent de plus en plus attentivement les demandes d'indemnisation liées à des conditions préexistantes et vérifient si les candidats ont rempli avec exactitude les questionnaires médicaux d'adhésion.

Est-il vrai que les contrats VHIS couvrent toutes les conditions préexistantes ?

Ce n'est pas vrai. Les contrats VHIS ne couvrent pas les conditions préexistantes « connues ».

Toutefois, les contrats VHIS couvrent les conditions préexistantes « inconnues » de manière progressive et sur 4 ans :

• Aucune couverture la 1ère année ;

• 25 % des dépenses sont couvertes la 2ème année ;

• 50 % des dépenses sont couvertes la 3ème année ;

• 100 % des dépenses sont couvertes la 4ème année.

Vous pouvez en savoir plus sur les contrats VHIS ici.