Antécédents médicaux 101 : qu'est-ce que c'est et que faut-il savoir avant de souscrire une assurance santé

Tout sur les affections préexistantes : définition, exclusions, moratoires, surprimes, couverture collective et risques de non-divulgation. En savoir plus !

Révisé par un conseiller agréé

Publié

4 sept. 2025

Mis à jour

23 juil. 2026

Par

Julien Mathieu

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Antécédents médicaux 101 : Qu'est-ce que c'est et ce qu'il faut savoir avant de souscrire une assurance santé

Vous cherchez des conseils pratiques sur les conditions préexistantes et ce que cela signifie pour vous ? Les experts d'Alea éliminent le jargon des assurances et vous expliquent tout ce que vous devez savoir sur les affections préexistantes en assurance santé : définition, exclusions, moratoires, surprimes (ou loadings), couverture d'assurance médicale collective et risques de non-divulgation.

Pourquoi la couverture des conditions préexistantes est-elle un sujet si brûlant à Hong Kong ?

À Hong Kong, lors de l'achat d'une assurance santé ou d'une assurance vie à titre individuel (par opposition à une assurance entreprise/salarié), les assureurs pratiquent une discrimination à l'encontre des conditions préexistantes. C'est pourquoi il est crucial de souscrire le bon plan médical lorsque vous êtes jeune et en bonne santé, car cela peut s'avérer plus difficile, et pour certains presque impossible, par la suite.

Si vous attendez et comptez uniquement sur la couverture médicale de votre travail, vous risquez de ne pas être assurable à l'avenir pour des conditions préexistantes. En fait, si vos futures affections préexistantes sont graves (par ex. cancer, problème cardiaque), vous risquez de ne pas être assurable du tout. Les prestataires d'assurance refusent de couvrir les profils à haut risque.

Qu'est-ce qu'une condition préexistante ?

Une condition préexistante est toute affection médicale, maladie ou pathologie pour laquelle vous avez eu des symptômes, requis un traitement ou dont vous aviez connaissance, même si vous n'avez pas consulté de médecin pour celle-ci

— et ce, avant le début de votre contrat d'assurance santé.

Il est important de noter que tout problème médical que vous auriez pu avoir au cours de votre vie avant de souscrire un plan de santé individuel peut être considéré par l'assureur comme une condition préexistante.

Quelques exemples de conditions préexistantes (il s'agit d'une liste simple de cas réels) : TDAH, acné, cholestérol, cancer, hypertension, apnée du sommeil, eczéma, douleur dorsale chronique, lupus, asthme, anciennes blessures sportives, diabète, endométriose.

Jusqu'où les assureurs remontent-ils dans le temps ?

Cela dépend de chaque produit et de chaque assureur. Certains peuvent limiter leurs questions médicales aux 5 ou 7 dernières années par exemple. Dans ce cas, vous n'êtes nullement obligé de divulguer les détails de vos antécédents médicaux antérieurs à cette date. D'autres compagnies d'assurance exigent une déclaration médicale complète depuis la naissance.

Rien n'est gratuit. D'une manière générale, plus le plan est cher, plus l'assureur se montre flexible sur la couverture des conditions préexistantes ; et l'inverse est vrai. Plus le plan est économique, moins il couvre les conditions de santé antérieures.

Comment les assureurs prennent-ils connaissance de ma condition préexistante ?

Lors de votre demande de couverture d'assurance santé, l'assureur vous demandera de remplir un questionnaire médical approfondi (sauf si vous demandez un contrat avec moratoire). Vous devez y répondre au mieux de vos connaissances et déclarer toute affection avant le début du contrat d'assurance. Si vous ne le faites pas et cachez sciemment une affection ou omettez des informations — cela va à l'encontre du principe de bonne foi et vous risquez la nullité du contrat d'assurance ou le rejet de votre demande d'indemnisation.

Comment les assureurs gèrent-ils les conditions préexistantes ?

Il existe 4 façons pour l'assureur et son équipe de tarification (souscription) de gérer les conditions préexistantes :

L'exclusion de la condition
Un moratoire ou une période d'attente sur la condition
Une surprime sur la condition
Une couverture collective

1. L'exclusion

Le moyen le plus courant de traiter les conditions préexistantes à Hong Kong est l'exclusion. Elle ne sera tout simplement pas couverte par votre police : tous les coûts de traitement liés à la maladie ne seront pas remboursés.

2. Le moratoire ou la période d'attente

Certaines conditions préexistantes se sont produites il y a longtemps et ne présentent plus de symptômes. Par conséquent, il est parfois possible de demander à l'assureur d'appliquer un moratoire. Il s'agit d'une période définie durant laquelle vous ne serez pas couvert pour les frais liés à votre problème médical. Ces périodes d'attente sont généralement de 2 ans. Si aucun symptôme n'est apparu pendant cette période, votre affection sera officiellement couverte à la fin de celle-ci.

3. La surprime sur la cotisation

Certains assureurs proposent de couvrir les conditions préexistantes en échange d'une cotisation plus élevée. Étant donné que la maladie n'est plus un risque mais est presque certaine de survenir, la prime ne peut pas être aussi basse que pour une personne en parfaite santé.

4. La couverture collective

L'un des principaux avantages d'être couvert en tant que salarié dans le cadre d'une couverture collective est le fait que les conditions préexistantes sont presque toujours prises en charge.

De plus, si vous quittez votre emploi, vous pouvez demander la portabilité de la couverture collective afin que les conditions préexistantes restent couvertes. Sachez toutefois que vous risquez de faire face à une augmentation significative de votre cotisation et que de telles options de portabilité (convertissant votre couverture collective en couverture individuelle) sont rarement proposées par les employeurs à Hong Kong. La portabilité est également connue sous le nom de "garantie de conversion".

➜ CONSEILS D'EXPERT : Vérifiez auprès de votre employeur si les conditions préexistantes sont couvertes (en particulier les conditions congénitales) et s'il existe une garantie de conversion sur votre contrat collectif.

conditions préexistantes connues ?

Alors que la plupart des régimes de santé internationaux complets couvrent les conditions médicales "inconnues", certains régimes de base locaux ne le font pas.

Quant aux plans approuvés par le gouvernement VHIS lancés en avril 2019, ils ne couvrent les conditions préexistantes "inconnues" qu'au fil du temps.

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Quels sont les risques si vous ne déclarez pas vos conditions préexistantes ?

Si vous cachez sciemment des conditions préexistantes à l'assureur et que celui-ci s'en aperçoit (par le biais de questions qu'il pose à votre médecin par exemple), voici ce qu'il peut se passer :

L'assureur peut résilier votre contrat immédiatement. Vous perdez votre protection santé et l'on peut vous demander de rembourser toutes les demandes de remboursement médical pour lesquelles vous avez été indemnisé.
L'assureur peut appliquer une exclusion rétroactivement. Vous restez couvert mais vous n'êtes pas éligible aux remboursements de sinistres passés ou futurs en relation avec l'affection qui est désormais officiellement exclue.
L'assureur peut appliquer une surprime de manière rétroactive. Vous restez couvert mais une surtaxe est imposée sur votre cotisation.

➜ CONSEILS D'EXPERT : Lors de la souscription d'une assurance santé, vous devez répondre au questionnaire médical de bonne foi et au mieux de vos connaissances. Ne pas le faire vous expose à de graves conséquences. Il est également important de noter que les assureurs examinent de plus en plus attentivement les demandes de remboursement liées à des conditions préexistantes et vérifient si les demandeurs ont rempli avec précision les questionnaires médicaux d'adhésion.