Clauses d'exclusion : Comment influencent-elles vos remboursements ?

À propos d'Alea
Alea est le courtier des français en Asie. En tant que référent exclusif de la CFE pour Hong Kong, la Chine, Taiwan et Singapour, Alea dispose d’une expertise unique sur toutes les offres de la CFE et d’assureurs français tels que April, Henner, MSH ou Assur-Travel en complément de la CFE. Nous travaillons avec plus de 30 partenaires internationaux tels que AXA, Bupa ou Cigna pour vous trouver la meilleure option ! Nos experts sont à votre disposition pour répondre à toutes vos interrogations !

Avez-vous déjà été surpris par des dépenses médicales inattendues ? Parfois, l'assurance santé ne prend pas en charge le coût de certains services médicaux. Cela est généralement appelé une “clause d’exclusion”, qui n'est pas couverte par votre assurance. Toutes les polices d'assurance santé ont des exclusions communes, mais les conditions peuvent varier d'un assureur à un autre. Bien que les exclusions les plus connues soient les « conditions préexistantes », il y a de nombreux autres éléments qui ne sont pas couverts par les produits d'assurance santé et dont vous devriez faire attention: en particulier les exclusions moins connues qui peuvent entraîner des factures médicales exorbitantes.

Dans cet article, les experts d'Alea résument en 3 minutes de lecture les exclusions les plus importantes à connaître.

Conditions préexistantes et malformations ou anomalies congénitales

En termes d'assurance santé individuelle, tant les assureurs « internationaux » que les assureurs « locaux de Hong Kong » discriminent contre les conditions préexistantes « connues ». La liste est longue et peut inclure des conditions aussi diverses que l'asthme, l'eczéma, le diabète, les douleurs dorsales, les antécédents de cancer, les migraines chroniques, le psoriasis, l'hypertension et le HPV. Quant aux plans VHIS conformes qui ont été lancés en avril 2019 à Hong Kong, ils sont encore plus restrictifs car ils limitent également la couverture des conditions préexistantes « inconnues ».

➜ CONSEIL D'EXPERT : Comment être couvert pour les conditions préexistantes ? Bien que les couvertures médicales d’entreprise couvrent généralement les conditions préexistantes , vous perdez habituellement une telle couverture lorsque vous quittez votre emploi. Le meilleur moment pour acheter une assurance santé privée est lorsque vous êtes jeune et en bonne santé. De cette façon, vous verrouillez la couverture à vie et obtenez une couverture pour des conditions inconnues ou futures.

Chirurgie esthétique

Les polices d'assurance médicale excluent systématiquement la chirurgie esthétique ou plastique visant à améliorer l'apparence, car ces traitements ne sont pas considérés comme médicalement nécessaires. Par exemple, l'ablation de l'excès de tissu mou et des vergetures après une perte de poids significative n'est pas couverte par l'assurance santé. Cela dit, une chirurgie plastique nécessaire suite à une blessure ou un accident est généralement couverte par l'assurance médicale.

Bilans de santé, soins dentaires et optiques

À Hong Kong, les contrats d'assurance santé solides avec couverture des soins ambulatoires couvrent généralement les bilans de santé.

Néanmoins, les plans fixent des sous-limites qui peuvent varier entre 500 HK$ et 2 000 HK$. Par exemple, vous pourriez être couvert pour un bilan de santé chaque année jusqu'à 500 HK$ ou tous les 3 ans jusqu'à 1 000 HK$. Cette limite de temps et ces limites financières peuvent varier selon le produit. Assurez-vous de vérifier auprès d'un conseiller en assurance santé avant de faire un bilan de santé.

La prise en charge des soins dentaires et optiques nécessite presque toujours l'ajout d’une garantie spécifique à votre assurance. Les soins dentaires sont très chers à Hong Kong. De plus, la couverture optique est rarement fournie par les employeurs et les produits locaux de base en raison du taux élevé de myopie à Hong Kong.

Accouchement et dépenses liées

La garantie maternité est rarement incluse dans un contrat d'assurance santé standard. Il s'agit presque toujours d'une option distincte qui doit être souscrite séparément. En effet, il est important de savoir que vous ne pouvez pas simplement acheter une couverture maternité. Elle est toujours regroupée avec une couverture « hospitalisation » ou « hospitalisation + soins ambulatoires ». La couverture grossesse vise à protéger les femmes des coûts associés à l'accouchement, ainsi que des soins prénataux et postnataux.

La couverture maternité couvre généralement :

• Soins prénataux/postnataux
• Accouchement par voie basse
• Césarienne prescrite médicalement
• Césarienne élective (pas tous les plans)
• Accouchement avec complications
• Frais de gestion de la douleur (frais d'anesthésiste + médicaments)
• Frais de pédiatre à l'hôpital

Certains plans plus complets peuvent également inclure :

• Traitements de la fertilité
• Déficience congénitale à la naissance et soins spéciaux pour les nouveau-nés en cas de problème inattendu
• Vitamines prénatales
• Cours de préparation à l'accouchement
• Services supplémentaires de sage-femme

Il est également important de savoir que l'assurance maternité a typiquement un délai de carence pendant lequel vous ne pouvez pas vous faire rembourser pour les dépenses liées à la maternité. Si vous tombez enceinte à la fin du délai de carence, seules les dépenses de maternité encourues après ce délai seront couvertes.

Activités à haut risque et sports extrêmes

Les activités à haut risque et les sports extrêmes sont soumis à des exclusions. Si vous pratiquez des sports extrêmes ou des activités à haut risque, vous pourriez devoir obtenir une assurance spécifique au sport. Selon nos recherches sur le marché, les plans individuels Bupa Global sont les seuls qui n'ont aucune exclusion sur les activités sportives.

➜ CONSEIL D'EXPERT : Les blessures/accidents liés au sport sont généralement couverts lorsque :

• vous ne vous engagez pas dans un cadre professionnel
• le sport n'est pas considéré comme dangereux
• la plongée sous-marine est limitée à une profondeur de moins de 30 mètres
• le ski n'est pas pratiqué hors piste

Abus de substances ou blessures auto-infligées

Le traitement pour abus de drogues et de substances est généralement exclu de la liste des prestations couvertes. Si vous devez être hospitalisé en raison d'un abus de substances ou si vous voulez aller dans un centre de réhabilitation, vous devez en supporter le coût personnellement.

De plus, le suicide et les blessures auto-infligées sont en dehors de la liste des prestations couvertes. Si la personne assurée a commis un suicide ou s'est blessée au cours d'une tentative de suicide, une demande de remboursement via la police d’assurance sera rejetée.

Troubles mentaux

À Hong Kong, l’assurance santé n’inclut généralement pas les soins de santé mentale. De ce fait, la majorité des traitements et services psychologiques et de conseil ne sont pas couverts par les compagnies d’assurance.

Heureusement, la situation évolue : de plus en plus d'assureurs proposent désormais une couverture de santé mentale à leurs adhérents. Cela est particulièrement vrai pour les contrats d'assurance santé internationale et les formules complètes. Parmi les améliorations de la couverture des soins de santé mentale que nous avons constatées ces dernières années, on retrouve les consultations chez le médecin, psychiatre, psychologue et psychothérapeute, les scans diagnostiques, les tests et les médicaments prescrits par un médecin.

Il y a d'autres exclusions supplémentaires et importantes que vous devriez connaître en ce qui concerne les couvertures d'assurance médicale. Si vous avez des questions ou des préoccupations spécifiques, vous devriez consulter un conseiller en assurance santé.

• Membres artificiels & prothèses
• Traitements expérimentaux (c'est-à-dire traitements expérimentaux contre le cancer)
• Traitements de fertilité (très peu de plans médicaux couvrent la FIV)
• Maladies liées au SIDA ou au VIH
• Contraception, y compris la stérilisation
• Dysfonction sexuelle
• Traitement de l'obésité
• Conditions liées au mode de vie (comme le tabagisme ou la consommation d'alcool)