正在尋找有關「已有疾病」（Pre-existing conditions，又稱預先存在的狀況）的實用建議以及它對您的影響嗎？Alea 的專家為您撥開保險術語的迷霧，詳細解釋您需要了解的健康保險「已有疾病」一切須知：定義、不保事項、等候期、額外保費加費、團體醫療保險保障以及不披露已有疾病的風險。
為什麼「已有疾病」的保障在香港是如此熱門的話題？
在香港，以個人名義（相對於公司/僱員團體保險）購買醫療保險或人壽保險時，保險公司會對「已有疾病」進行篩選和區別對待。這就是為什麼在您年輕且健康時獲得合適的醫療計劃至關重要，因為以後要獲得保障只會變得更困難，對某些人來說甚至幾乎不可能。
如果您拖延並完全依賴公司的醫療保障，您將來可能會因已有疾病而無法投保。事實上，如果您未來的已有疾病很嚴重（例如癌症、心臟問題），您可能根本無法投保。保險公司通常會拒絕為高風險人士承保。
什麼是「已有疾病」？
「已有疾病」是指在您的醫療保險保單生效之前，您已出現症狀、需要治療或您已知的任何醫療狀況、疾病或遺傳病，即使您當時並未為此尋求治療。
以上情況都是在您的醫療保險保單開始之前發生的。
必須注意的是，在購買個人健康計劃之前，您一生中可能患有的任何醫療狀況，都可能被保險公司視為已有疾病。
以下是已有疾病的幾個例子（這是一個真實案例的簡單列表）：專注力不足/過度活躍症（ADHD）、暗瘡、膽固醇高、癌症、高血壓、睡眠窒息症、濕疹、慢性背痛、紅斑狼瘡、哮喘、舊運動傷患、糖尿病、子宮內膜異位症。
保險公司會追溯到多久以前？
這取決於每款產品和每家保險公司。例如，有些保險公司可能會將他們的醫療健康諮詢限制在過去 5 或 7 年內。在這種情況下，您沒有義務透露在此之前的醫療歷史細節。而其他保險公司則要求提供自出生以來的完整醫療披露。
天下沒有免費的午餐。一般來說，計劃越貴，保險公司對已有疾病承保的彈性就越大；反之亦然。計劃越便宜，對先前健康狀況的保障就越少。
自願醫保：標準核保問卷
如您申請的是自願醫保認可計劃，保險公司須採用香港保險業聯會的「標準核保問卷」（適用於 2022 年 1 月 1 日或之後簽署的申請）。問卷列明您須披露的健康資料範圍及披露期：
問卷沒有問及的健康資料，您不需要披露。
如您在披露期（例如過去 5 年）開始前已完全康復，而在披露期內無需再接受治療或跟進，該疾病不需要披露。
如您在披露期開始時仍未完全康復，即使投保時已康復，仍須披露與該疾病有關的資料。
保險公司可就您申報的情況提出跟進問題，或要求您進行身體檢查。
保險公司是如何得知我的已有疾病的？
在申請醫療保險保障時，保險公司會要求您填寫一份詳盡的健康聲明/醫療問卷（除非您申請的是核保免提/等候期合約）。您必須就您所知的最佳範圍進行回答，並在保險計劃開始前披露任何狀況。如果您不這樣做，並故意隱瞞狀況或保留資料，這違反了誠實信用原則，您將面臨保險合約作廢或理賠被拒的風險。
保險公司如何處理已有疾病？
保險公司及其核保團隊有 4 種處理已有疾病的方法：
將該狀況列為不保事項（免責條款）
對該狀況適用等候期（Moratorium）
對該狀況加收保費（加費）
團體保險保障
1. 不保事項
在香港，處理已有疾病最常見的方法是「不保事項」。它將完全不納入您的保單保障範圍：所有與該疾病相關的治療費用均不予報銷。
2. 等候期（Moratorium）
等候期是一種簡化核保方式：投保時您毋須填寫詳細病歷，但投保前已有的疾病暫時不受保。如該疾病在投保後連續一段時間沒有病徵、治療、用藥或醫療建議，便可能獲得保障。例如：
APRIL MyHEALTH Hong Kong：已有疾病在連續兩年沒有治療及病徵後，可能獲得保障。
Allianz Care：由保單生效日起 24 個月內，該疾病沒有病徵、治療、用藥或醫療建議。
William Russell：已有疾病在兩年內沒有病徵及治療後可能受保；此方式只適用於 39 歲或以下、選擇 Bronze 或 Silver 計劃的人士。William Russell 亦表示，等候期方式適合過去曾患非嚴重、非慢性疾病的人士。
如您有仍需定期治療的長期疾病，等候期方式未必適合您；可考慮全面核保，由保險公司在承保前列明接受、加費或不保的條件。
如您正從另一間保險公司轉保，部分國際計劃（例如 APRIL MyHEALTH Hong Kong 及 William Russell）亦提供「持續個人醫療不保事項」（CPME）：沿用您原有保單的承保條款，毋須重新核保。
3. 保費加費或附加費
一些保險公司會提議在收取更高保費的前提下，為已有疾病提供保障。因為該疾病不再僅僅是風險，而是幾乎肯定會發生，所以保費不能像完全健康的人那樣低。
4. 團體保險保障
作為僱員在團體保險下獲得保障的主要優點之一，就是「已有疾病」幾乎總能獲得承保。
此外，如果您離職，您可以要求團體保險的「可攜性」（Portability），以便讓已有疾病繼續獲得保障。然而，請注意，您可能會面臨保費的大幅增加，而且此類將您的團體保障轉為個人保障的可攜性權益在香港的僱主中很少提供。可攜性也被稱為「保證轉換權利」。
➜ 專家貼士： 請向您的僱主查詢，了解已有疾病是否獲得保障（特別是先天性疾病），以及您的團體計劃是否包含保證轉換權利。
未知的已有疾病呢？
雖然大多數綜合全球醫療計劃都承保「未知」的醫療狀況，但一些本地基本計劃則不然。
至於 2019 年 4 月推出的政府認可自願醫保（VHIS）計劃，則會隨著時間推移，逐步承保「未知」的已有疾病。
不披露已有疾病有哪些風險？
如果您故意向保險公司隱瞞已有疾病，而您的保險公司發現了（例如通過他們向您的醫療服務提供者提出的諮詢），可能會發生以下情況：
保險公司可以立即終止您的保單。您將失去健康保障，並可能被要求退還所有已獲報銷的醫療索償費用。
保險公司可以追溯適用不保事項。您依然享有保障，但對於與現已正式排除的狀況相關的過去或未來索償，您將無法獲得理賠報銷。
保險公司可以追溯適用保費加費。您依然享有保障，但您的保費會被強行徵收附加費。
➜ 專家貼士： 在申請醫療保險時，您應該秉持誠信原則，就您所知的最佳範圍回答醫療問卷。如果不這樣做，將會讓您面臨嚴重的後果。同樣需要注意的是，保險公司正越來越嚴格地審查與已有疾病相關的索償，以及申請人是否準確填寫了投保申請書中的醫療問卷。
索償因已有疾病被拒，可以上訴嗎？
可以。先向保險公司要求書面解釋，並提交您認為相關的醫療紀錄。如保險公司維持決定，您可向保險投訴局投訴：
須在保險公司通知最終決定當日起 6 個月內提出。
保險投訴局只處理爭議金額不超過 1,500,000 港元的個案。
保險投訴局表示處理一宗個案平均約需 4 至 6 個月，複雜個案需時更長。
詳情可參閱保險投訴局常見問題（英文）。
自願醫保（VHIS）計劃真的承保所有已有疾病嗎？
不是。自願醫保認可計劃把已有疾病分為兩類：
投保時未知的已有疾病
即您投保時已存在、但當時並不知道的健康狀況。所有自願醫保認可計劃都會按以下比例賠償：
保單年度 | 賠償比例 |
|---|---|
第 1 年 | 0% |
第 2 年 | 25% |
第 3 年 | 50% |
第 4 年起 | 100% |
年滿 8 歲或以後出現或確診的先天性疾病，亦按相同比例賠償。
投保時已知的已有疾病
自願醫保不會自動承保已知疾病，但也不代表一定被拒：
保險公司可就您已確診的疾病或其他健康風險（例如吸煙、家族病史）加收保費或加入不保事項。
保險公司須按自願醫保實務守則，經公平而合理的核保程序後，才可拒絕您的投保申請。
靈活計劃可以為已知的已有疾病提供較低級別的保障，前提是所有保障不低於標準計劃的最低要求。
投保後，保險公司保證續保至 100 歲，不會因您日後的健康變化而拒絕續保，除非您投保時未有準確及全面地提供所需資料（例如已有疾病）。
您可以點擊此處了解更多關於自願醫保（VHIS）計劃的資訊。
作者：
Julien Mathieu
共同創辦人暨執行長 | 官方 CFE 代表
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