Peut-être êtes-vous sur le point de subir une chirurgie, ou peut-être votre médecin vous a-t-il recommandé une opération. Vous vous demandez peut-être : cette procédure chirurgicale sera-t-elle couverte par l' assurance santé ? Dans ce guide, vous en apprendrez plus sur les prestations d'hospitalisation, les différents types de chirurgie et comment savoir si votre opération est couverte par votre police d'assurance.

Que sont les garanties d'assurance chirurgie ?

L'assurance maladie offre une protection afin que vous n'ayez pas à supporter seul le fardeau financier lorsque vous devez être hospitalisé. En cas d'intervention chirurgicale, vos frais peuvent être couverts par vos prestations d'hospitalisation.

Les prestations d'hospitalisation à Hong Kong comprennent généralement :

• La Chambre d'hôpital et pension (privée, semi-privée, service commun)

• Les frais d'unité de soins intensifs

• Les frais de bloc opératoire

• Les honoraires de consultation des médecins et spécialistes

• Les frais de chirurgie

• Les honoraires de l'anesthésiste

• Les médicaments et produits pharmaceutiques

• Les examens et diagnostics (c'est-à-dire radiographies, scanners, PET scans, IRM, examens de laboratoire)

• La rééducation

Le coût de la chirurgie dépend de nombreux facteurs, tels que la procédure pratiquée, l'hôpital où vous vous rendez, la durée du séjour, le type de chambre dans laquelle vous séjournez et le niveau de traitement reu00e7u. De plus, le montant de la couverture que vous recevez de votre assureur dépend de votre formule.

Certaines formules, comme les plans d'assurance santé internationale, sont très complètes et offrent souvent une couverture intégrale. D'autres formules, comme la plupart des assurances médicales locales, peuvent ne pas offrir une couverture complète, vous obligeant à payer de votre poche tous les montants dépassant les sous-limites de votre formule.

Si vous subissez une intervention chirurgicale qui ne nécessite pas de passer la nuit à l'hôpital, vous êtes alors considéré comme un cas de chirurgie/procédure ambulatoire ou de jour. Habituellement, les prestations de jour sont répertoriées sous les prestations hospitalières. Si votre chirurgie a lieu dans un cadre ambulatoire, comme une chirurgie de la cataracte ou une coloscopie, elle sera répertoriée sous les prestations de chirurgie/procédure ambulatoire.

Quels sont les différents types de chirurgie ?

Chirurgie programmée vs chirurgie d'urgence

La chirurgie programmée (ou élective) est une procédure chirurgicale planifiée à l'avance. Le patient et le médecin décident ensemble si la chirurgie est appropriée ou non. Si le patient et le médecin choisissent de procéder, ils peuvent alors programmer une date et une heure pour l'intervention. Elle ne présente pas le même caractère d'urgence qu'une chirurgie d'urgence.

Attention à ne pas confondre « programmée » avec le terme « non médicalement nécessaire ». Le fait qu'une chirurgie programmée soit médicalement nécessaire ou non dépend de l'intervention en question.

Exemples de chirurgies programmées :

• Chirurgie de la hernie

• Cholécystectomie (chirurgie de la vésicule biliaire)

• Prostatectomie (chirurgie de la prostate)

• Colectomie partielle (pour traiter le cancer du côlon)

• Mastectomie (pour traiter le cancer du sein)

La chirurgie d'urgence est une procédure chirurgicale destinée à traiter un traumatisme ou une maladie aiguë lorsqu'un patient arrive au service des urgences d'un hôpital. Comme son nom l'indique, la chirurgie d'urgence n'est pas planifiée.

Exemples de chirurgies d'urgence :

• Appendicectomie (ablation de l'appendice)

• Réparation d'une obstruction intestinale

• Chirurgie de l'ulcère peptique

• Cholécystectomie (infection)

• Résection intestinale avec colostomie (par exemple, pour une rupture de l'intestin)

Chirurgie majeure vs chirurgie mineure

La chirurgie majeure consiste généralement à ouvrir le corps pour accéder aux organes de la tête, du thorax et de l'abdomen. Il faut du temps pour se remettre d'une chirurgie majeure, car les tissus subissent un traumatisme important, et le risque d'infection est élevé. C'est pourquoi les patients peuvent avoir besoin de rester hospitalisés plus longtemps. La chirurgie majeure laisse généralement une grande cicatrice.

Exemples de chirurgies majeures :

• Ablation d'une tumeur cérébrale

• Césarienne

• Chirurgie de pontage gastrique

• Remplacement articulaire

• Chirurgie à cœur ouvert

• Ablation ou greffe d'organe

La chirurgie mineure, en revanche, ne nécessite pas d'ouvrir le corps. Au lieu de cela, elle est minimalement invasive, réalisée sous laparoscopie ou arthroscopie. Par de minuscules incisions, le chirurgien introduit des outils chirurgicaux et une caméra miniature dans le corps pour opérer. La chirurgie mineure présente un risque moindre de complications et d'infection. Le temps de récupération est beaucoup plus court. Dans certains cas, les patients peuvent rentrer chez eux le jour même.

Exemples de chirurgies mineures :

• Chirurgie de la cataracte

• Reconstruction arthroscopique du ligament croisé antérieur (LCA)

• Réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs

• Chirurgie laparoscopique de cure de hernie

• Splénectomie laparoscopique (ablation de la rate)

• Cholécystectomie laparoscopique (chirurgie d'ablation de la vésicule biliaire)

Chirurgies courantes

Certaines chirurgies courantes comprennent :

• Appendicectomie

• Une Biopsie mammaire

• Endartériectomie carotidienne

• Chirurgie de la cataracte

• La Césarienne

• Cholécystectomie

• Pontage aortocoronarien

• Débridement d'une plaie, d'une brûlure ou d'une infection

• Dilatation et curetage (D&C)

• Greffe de peau libre

• Hémorroïdectomie

• Hystérectomie

• Hystéroscopie

• Cure de hernie inguinale

• Chirurgie pour Lombalgie

• Mastectomie (mastectomie partielle, mastectomie totale, mastectomie radicale modifiée)

• Colectomie partielle

• Prostatectomie

• Amygdalectomie

L'assurance santé couvre-t-elle les chirurgies courantes ?

La couverture d'un type spécifique de chirurgie par votre assurance santé – et dans quelle mesure – dépendra de sa nécessité médicale. Vous devrez également vérifier les conditions de garantie de votre police pour savoir si la chirurgie est exclue de votre contrat, s'il y a un délai de carence ou un moratoire, et quel type de formule vous possédez.

Vérifier si la chirurgie est « médicalement nécessaire »

Aux yeux de votre assureur, toutes les chirurgies ne se valent pas. Seules les chirurgies jugées « médicalement nécessaires » peuvent être couvertes par l'assurance ; les chirurgies non considérées comme médicalement nécessaires ne sont pas couvertes.

Notez que chaque assureur a ses propres critères pour définir ce qui est médicalement nécessaire. À titre d'exemple, voici la définition de Cigna :

« Médicalement nécessaire » ou « Nécessité médicale » désigne les services de santé qu'un médecin, exerçant un jugement clinique prudent, fournirait à un patient. Le service doit être :

1. Dans le but d'évaluer, de diagnostiquer ou de traiter une maladie, une blessure, une pathologie ou ses symptômes

2. Conforme aux normes généralement acceptées de la pratique médicale

3. Cliniquement approprié, en termes de type, de fréquence, d'étendue, de site et de durée, et considéré comme efficace pour la maladie, la blessure ou la pathologie du patient

4. Non destiné principalement au confort du patient, du professionnel de santé ou d'autres médecins ou professionnels de santé

5. Pas plus coûteux qu'un service alternatif ou une séquence de services au moins aussi susceptible de produire des résultats thérapeutiques ou diagnostiques équivalents pour le diagnostic ou le traitement de la maladie, de la blessure ou de la pathologie de ce patient

Les polices d'assurance médicale ne couvrent pas la chirurgie visant à améliorer l'apparence physique ou l'esthétique (c'est-à-dire la chirurgie esthétique ou plastique) car elle n'est pas jugée médicalement nécessaire. En revanche, la chirurgie reconstructrice consécutive à un accident ou à une maladie médicale peut être couverte par l'assurance.

Chirurgies qui ne sont généralement pas couvertes par l'assurance médicale :

• Augmentation/réduction mammaire à des fins strictement esthétiques

• Abdominoplastie (plastie abdominale) à des fins strictement esthétiques

• Chirurgie de perte de poids à des fins strictement esthétiques

• Chirurgie de réassignation sexuelle

• La Chirurgie LASIK

Cela dit, même si une certaine chirurgie est médicalement nécessaire, sa couverture par l'assurance – et le niveau de prise en charge – dépend des conditions générales de votre contrat et reste à la discrétion de votre assureur. Les facteurs qui entrent en jeu pour déterminer la couverture d'une chirurgie incluent les affections préexistantes, les exclusions, les limitations, ainsi que les moratoires ou délais de carence.

Vérifier les exclusions, les moratoires ou les délais de carence

Il est important de vérifier les conditions générales de votre police pour y déceler les exclusions et les moratoires.

La chirurgie pour des éléments figurant comme exclusions dans votre police ne sera pas couverte par votre assurance.

Quelques exclusions courantes :

• Maladies préexistantes

• Malformations ou anomalies congénitales

• Traitement de l'infertilité

• Chirurgie esthétique

• Troubles du poids (obésité)

• Troubles du sommeil

• Activités à haut risque

• Blessures liées aux sports professionnels

• Abus de substances ou automutilation

• Troubles mentaux

La durée des moratoires varie selon l'élément couvert et votre police. Cela peut aller de 6 mois à 4 ans. Pendant cette période, vous ne pouvez pas demander le remboursement des frais connexes. Par conséquent, si vous subissez une chirurgie liée, elle ne sera pas couverte.

Éléments courants avec moratoires ou délais de carence :

• Affections préexistantes (c'est-à-dire le diabète, l'hypertension artérielle)

• Grossesse (pour les formules avec garantie maternité ; le délai de carence est généralement de 9 à 12 mois)

• Traitement dentaire majeur (pour les formules avec garantie dentaire)

• VIH/Sida

• Maladies gynécologiques

• Hernie

• Remplacement articulaire

• Cataractes

De plus, de nombreuses polices d'assurance santé prévoient un délai de carence de 30 jours après la date de prise d'effet de la police, pendant lequel aucune demande de remboursement ne peut être effectuée (sauf celles découlant d'un accident ou d'une blessure).

Vérifier les plafonds et sous-plafonds de votre police

Bien que votre chirurgie puisse être couverte par votre assurance santé, elle peut être soumise à des plafonds et sous-plafonds. Vérifiez-les attentivement.

La plupart des contrats d'assurance locale à Hong Kong ont des sous-plafonds sur les prestations d'hospitalisation. Les assureurs internationaux, quant à eux, offrent une couverture plus complète et prennent fréquemment en charge l'intégralité des frais.

Comment savoir si ma chirurgie est couverte ?

Étape 1 : Vérifier les conditions générales de votre police

Pour déterminer si une certaine chirurgie est couverte par votre contrat d'assurance, lisez attentivement les conditions générales et vérifiez :

• Les Exclusions. Votre chirurgie concerne-t-elle une affection préexistante exclue ? Concerne-t-elle autre chose qui est exclu de votre contrat, comme une blessure survenue lors d'un sport professionnel ?

• Le Moratoire ou le délai de carence. Si la chirurgie concerne un élément assorti d'un moratoire, ce moratoire est-il expiré ?

• Les Garanties. S'il s'agit d'une chirurgie dentaire, votre assurance comprend-elle des garanties dentaires ? Si vous avez besoin d'une césarienne, votre assurance comprend-elle des garanties maternité ?

• Les limitations et plafonds du plan. Quelle part de votre chirurgie votre police couvrira-t-elle ? Devez-vous vous rendre dans des hôpitaux spécifiques pour cette intervention ?

• Le partage des coûts : Copaiements, franchises, coassurance. Combien devrez-vous payer de votre poche ?

Étape 2 : Demander à votre courtier ou assureur

Il est toujours préférable de contacter directement votre courtier en assurance ou votre assureur au sujet de la chirurgie. Ils pourront vous indiquer si cette intervention est couverte et dans quelle mesure.

Si l'assureur accepte de couvrir votre opération, alors, pour les chirurgies ambulatoires ou d'hospitalisation, il contactera votre hôpital pour valider l'intervention et les coûts, et donnera un accord préalable pour la procédure. Ils mettront également en place une garantie de paiement par laquelle l'assureur paiera directement l'hôpital afin que vous n'ayez pas à vous occuper des démarches administratives. Vous devrez présenter votre lettre d'accord préalable ou votre garantie de paiement lors de votre admission.

(L'accord préalable étant une évaluation préliminaire, les coûts finaux peuvent différer de l'estimation. Le règlement final de la réclamation se fera selon la facture définitive émise par l'hôpital et l'évaluation finale du comité médical de l'assureur.)

En conclusion

En règle générale, les chirurgies qui sont considérées comme médicalement nécessaires, qui ne font pas partie des exclusions de votre contrat d'assurance et qui ne sont pas soumises à un moratoire devraient être couvertes par l'assurance. Pour savoir avec certitude si vous êtes couvert pour une chirurgie spécifique et connaître le montant de la prise en charge, il est préférable de contacter directement votre courtier ou votre assureur.