Qu'est-ce que l'évaluation des risques en assurance, et comment cela fonctionne-t-il ?

Que vous demandiez une assurance médicale privée ou une assurance vie, vous devrez remplir un questionnaire médical détaillant vos antécédents médicaux et vos habitudes de vie dans le cadre de la procédure de demande. Après l'envoi de ces informations, votre compagnie d'assurance les évaluera selon un processus appelé la sélection des risques (ou tarification).

Dans cet article, vous découvrirez ce qu'est la sélection des risques, quand elle est nécessaire, ce qui se passe durant ce processus, quels détails les tarificateurs examinent, ainsi que les différentes décisions et conclusions possibles.

Qu'est-ce que la sélection des risques ?

La sélection des risques est le processus par lequel une compagnie d'assurance évalue vos antécédents médicaux, estime le risque que vous représentez en tant que client potentiel, et détermine votre éligibilité à l'assurance ainsi que le coût et l'étendue de cette couverture. En somme, elle aide l'assureur à évaluer le risque en fonction de la probabilité que vous présentiez une demande d'indemnisation.

Dans le contexte de l'assurance santé, la sélection des risques permet à la compagnie d'assurance d'évaluer le risque de maladie ou de blessure. Pour l'assurance vie, elle aide à évaluer le risque de décès prématuré.

Quand la sélection des risques est-elle nécessaire ?

La sélection des risques est généralement requise dans les situations suivantes :

• Lorsque vous demandez une nouvelle police d'assurance

• Lorsque vous demandez à rétablir une police d'assurance qui a expiré

• Lorsque vous souhaitez apporter des modifications à une police existante (par ex., upgrader vos garanties, ajouter un membre de votre famille, ajouter une option ou réduire votre franchise)

Lorsque vous demandez une assurance médicale, ce processus de sélection aide l'assureur à déterminer comment gérer les affections médicales préexistantes que vous pourriez avoir (comme le cancer, l'asthme ou l'hypertension) ; il permet de décider de les exclure totalement de la couverture ou de les inclure moyennant une surprime.

Les étapes de la sélection des risques

La section suivante présente et explique les différentes étapes de ce processus.

Étape 1 : Demande d'assurance

Lorsque vous faites une demande d'assurance médicale individuelle ou familiale, vous devez remplir un questionnaire médical sur vos antécédents de santé et vos habitudes de vie.

Si vous demandez une assurance vie, vous devrez déclarer vos antécédents médicaux et fournir des informations pour une analyse des besoins financiers. Notez que si votre capital assuré dépasse un certain montant, par exemple 500 000 USD, certaines compagnies d'assurance vie peuvent vous demander de passer un examen médical complet et de vous entretenir avec un infirmier. Dans ce cas, si vous n'êtes pas éligible à l'assurance ou si vous décidez de ne pas y souscrire, vous devrez payer l'examen médical vous-même. En revanche, si vous souscrivez l'assurance vie, la compagnie d'assurance prendra en charge les frais de cet examen.

L'assurance reposant sur le principe de la bonne foi absolue, il est crucial de fournir des informations aussi sincères et précises que possible. Lors de votre demande, vous devez déclarer l'intégralité de vos antécédents médicaux. Une omission équivaut à une fausse déclaration ou réticence, ce qui peut conduire votre assureur à rejeter vos demandes d'indemnisation ou à résilier votre contrat. Si vous avez un doute sur l'importance d'une information, il est préférable de la déclarer plutôt que de l'omettre.

Consultez la section ci-dessous, « Que regardent les assureurs ? », pour connaître les détails que vous devrez fournir.

Étape 2 : Le tarificateur examine vos informations

L'évaluation des risques est réalisée par le tarificateur (ou souscripteur), qui travaille pour la compagnie d'assurance. Dès qu'il reçoit vos informations, il les analyse à l'aide des directives de tarification de sa compagnie, établies par des actuaires. Grâce aux outils et logiciels d'analyse de données, ce processus de révision de la tarification est devenu de plus en plus efficace au fil du temps.

Parfois, le tarificateur peut vous recontacter pour demander des précisions ou vous inviter à passer un examen de santé complet.

Étape 3 : Le tarificateur prend sa décision

Après avoir analysé vos données de santé et vos facteurs de risque, le tarificateur décidera si sa compagnie vous propose une couverture, et définira les primes, les exclusions ou les surprimes applicables.

Que regardent les assureurs ?

Voici quelques éléments que les tarificateurs examineront dans vos antécédents médicaux. Certains assureurs souhaitent connaître l'historique complet de votre santé, tandis que d'autres limitent leurs recherches aux dernières années. Généralement, cet historique remonte à une période fixe, par exemple de cinq ou dix ans.

Détails et antécédents médicaux

Votre assureur voudra connaître tous les diagnostics qui ont été posés. Vous devrez donc préciser si vous avez déjà souffert des affections suivantes :

• Cancer, tumeurs, excroissances

• Troubles pulmonaires ou respiratoires (par ex., asthme)

• Maladies cardiaques, troubles circulatoires, hypertension artérielle

• Troubles de l'immunodéficience (par ex., VIH/Sida)

• Diabète ou troubles glandulaires

• Arthrite

• Épilepsie, crises de convulsions, troubles du système nerveux

• Affections cutanées (par ex., eczéma)

• Malformations congénitales

• Grossesse

• Antécédents médicaux familiaux (y compris les diagnostics, l'âge de survenue et l'âge au moment du décès pour tout parent biologique proche comme les parents, frères et sœurs, en particulier s'ils sont dus à une affection médicale)

Votre assureur voudra également être informé des traitements et des soins que vous avez reçus, notamment concernant :

• Les prescriptions médicales et traitements

• Les admissions à l'hôpital

• Les consultations régulières ou continues auprès d'un professionnel de santé

• Les examens médicaux en cours (par ex., tests de diagnostic)

Âge, taille et poids, mode de vie

En plus de vos antécédents médicaux, votre âge, votre morphologie et votre style de vie sont des facteurs de risque pris en compte par la compagnie d'assurance. Elle vous demandera des précisions concernant :

• L'âge

• La taille et le poids (pour déterminer l'indice de masse corporelle, ou IMC, qui indique si vous êtes en surpoids, en situation d'obésité ou de maigreur)

• Le tabagisme

• La consommation d'alcool

• L'usage de substances non prescrites par un médecin

• La pratique ou le projet de pratiquer des sports dangereux ou des activités à risque (par ex., parachutisme, escalade)

• La profession (par ex., les professionnels de santé sont plus exposés au risque de contracter la tuberculose)

• Les futurs projets de voyage (les facteurs de risque incluent l'instabilité politique, les risques sanitaires et l'accès aux infrastructures médicales)

Plus vous êtes âgé, plus vos primes seront élevées. Souffrir d'obésité augmente les risques de maladies cardiaques, d'hypertension et de cancer nécessitant des soins médicaux réguliers : cet élément sera aussi pris en compte par l'assureur et fera probablement augmenter la prime d'assurance. Enfin, si vous fumez, attendez-vous à payer des primes de base plus élevées qu'un non-fumeur.

Le Questionnaire médical standardisé de la Fédération des assureurs de Hong Kong (HKFI) vous donnera une bonne idée des informations à fournir pour souscrire une assurance médicale.

Analyse des besoins financiers

Si vous demandez une assurance vie, vous devrez remplir un formulaire d'analyse des besoins financiers (ABF). L’assureur est tenu de recueillir suffisamment d’informations auprès de vous pour réaliser cette ABF, évaluer si vous sous-assurez ou surassurez votre situation, et vous conseiller les produits les mieux adaptés.

L'ABF peut demander les informations suivantes :

• Votre ou vos objectifs d'achat (par ex., protection financière, couverture santé future, investissement, retraite, fonds d'éducation pour vos enfants, etc.)

• La durée de protection souhaitée

• Vos revenus mensuels disponibles

• Vos actifs liquides

• Le pourcentage de votre budget mensuel disponible que vous êtes prêt à consacrer au paiement de vos primes d'assurance

• La durée pendant laquelle vous pouvez et souhaitez payer les primes d'assurance

• La provenance des fonds utilisés pour le paiement des primes, avant et après la retraite (par ex., revenus, salaire, épargne, pension de retraite, investissements, revenus locatifs, etc.)

Quels sont les résultats possibles du processus de sélection des risques ?

Après l'analyse de vos antécédents de santé, le tarificateur rend sa décision. Il pourra ainsi accepter, différer ou rejeter votre demande d'assurance.

Acceptation de votre demande

Si votre demande est acceptée, la compagnie d'assurance vous proposera une police standard, une police assortie d'exclusions ou une police avec surprime, selon vos déclarations de santé.

• Standard : L'assureur vous propose la couverture au tarif standard.

• Exclusions : L'assureur vous propose une couverture, mais en exclut certaines affections médicales, notamment vos antécédents préexistants.

• Surprime : L'assureur vous propose une couverture incluant vos affections préexistantes moyennant une prime plus élevée.

Refus de votre demande

Si, au cours de l'évaluation, votre assureur estime que le risque représenté est trop lourd à porter pour lui, il refusera de vous couvrir.

Décision différée

Un assureur peut reporter sa décision si vous devez passer des examens approfondis ou subir une chirurgie, ou si les résultats d'un examen médical en cours ne sont pas encore disponibles.

Un autre motif de report peut être que le tarificateur estime le risque trop élevé pour l'instant, mais envisage qu'il puisse s'améliorer après une certaine période.

Comment puis-je obtenir un tarif d'assurance plus bas ?

Si vous êtes encore jeune et en bonne santé, c'est le meilleur moment pour souscrire une assurance santé. En prenant une couverture médicale tôt, vous verrouillez de bonnes garanties à un tarif plus avantageux. En effet, plus vous vieillissez, plus vous risquez de développer des problèmes de santé qui vous exposeraient à des surprimes ou des exclusions de garanties.

Bien que des critères comme l’âge et les antécédents médicaux familiaux soient impossibles à contrôler, vous pouvez modifier certains comportements pour améliorer votre santé et parfois faire baisser vos primes d'assurance.

Voici quelques conseils simples pour adopter un mode de vie plus sain.

• Si vous fumez, arrêtez.

• Si vous consommez beaucoup d'alcool, buvez avec modération.

• Mangez équilibré et pratiquez une activité physique régulière.

• Évitez de vous adonner à des activités à haut risque comme le saut en parachute ou l'escalade extrême.