什麼是保險承保？它是如何運作的？

無論您是申請私人醫療保險還是人壽保險，作為申請程序的一部分，您都需要填寫一份醫療問卷，詳細說明您的醫療歷史和生活習慣。在您提交這些資訊後，您的保險公司將在一項稱為核保的過程中對其進行評估。

在本文中，您將了解什麼是核保、何時需要核保、核保過程中會發生什麼、核保人員會審查哪些細節，以及不同種類的核保決定和結果。

什麼是核保？

核保是保險公司評估您的醫療歷史、評估您作為潛在客戶所帶來的風險，並確定您的保險資格以及該保額的成本和範圍的過程。基本上，核保可以幫助保險公司根據您提出索償的可能性來進行風險評估。

在醫療保險的背景下，核保允許保險公司評估疾病或受傷的風險。對於人壽保險，核保則有助於評估提早死亡的風險。

何時需要核保？

通常在以下情況下需要進行核保：

• 當您申請新的保險保單時

• 當您申請恢復失效的保單時

• 當您希望對現有保單進行更改時（例如，升級、增加家庭成員、增加自選保障、降低您的免賠額/自付額）

當您申請醫療保險時，核保過程有助於保險公司確定如何管理您可能擁有的任何預先存在的醫療狀況（例如癌症、哮喘或高血壓）；他們可以決定是將其完全排除在保障範圍之外，還是以較高的保費將其納入保障。

核保過程中的步驟

以下部分將概述並解釋核保過程的步驟。

步驟 1：申請保險

當您申請個人或家庭醫療保險時，您會被要求填寫一份關於您的醫療歷史和一般健康習慣的核保問卷。

如果您申請的是人壽保險，您需要披露您的醫療詳細資訊，並為財務需求分析提供資訊。請注意，如果您的保額超過一定金額，例如 500,000 美元，一些人壽保險公司可能會要求您完成全面的體格檢查並與護士交談。在這種情況下，如果您不符合保險資格或沒有投保，那麼您將自行支付體檢費用。如果您投保了人壽保險，那麼保險公司將支付體檢費用。）

由於保險是基於最高誠信原則，因此盡可能真實和準確地提供資訊至關重要。在申請過程中，您必須充分披露您的醫療歷史。未能這樣做相當於不披露/隱瞞，這可能導致您的保險公司拒絕您的索償或終止您的保單。如果您不確定某項資訊是否重要，最好披露它而不是遺漏它。

請參閱下面的「核保人員會看些什麼？」部分，以了解您需要披露哪些細節。

步驟 2：核保人員審查您的資訊

核保任務由為保險公司工作的核保人員完成。一旦核保人員收到您的資訊，他們將使用精算師制定的公司核保指南進行分析。得益於數據分析工具和軟件，核保審查過程變得越來越高效。

有時，核保人員可能會與您聯繫，要求提供進一步的資訊，或要求您接受醫學檢查。

步驟 3：核保人員做出核保決定

在分析了您的健康數據和風險因素後，核保人員將決定其公司是否為您提供保障，以及相關的保費、附加保費或免責條款。

核保人員會看些什麼？

以下是核保人員在您的醫療歷史中會查看的一些細節。一些保險公司想了解您的完整歷史，而另一些可能需要追溯幾年前的資訊。通常，這段歷史會追溯到固定的時間段，例如五年或十年。

醫療細節和歷史

您的保險公司會想知道您曾獲得的任何診斷，因此如果您有以下任何狀況，您需要進行詳細說明：

• 癌症、腫瘤、增生物

• 肺部或呼吸系統疾病（例如哮喘）

• 心臟疾病、循環系統疾病、血壓升高

• 免疫缺陷疾病（例如愛滋病毒/愛滋病）

• 糖尿病或腺體疾病

• 關節炎

• 癲癇、抽搐、神經系統疾病

• 皮膚狀況（例如濕疹）

• 先天性狀況

• 懷孕

• 家族醫療歷史（包括任何診斷和發病年齡，以及任何直系血親如父母或兄弟姐妹的死亡年齡，特別是因醫療狀況引起的死亡）

您的保險公司還希望了解您接受過的治療和護理，例如：

• 處方藥和治療

• 住院

• 定期或持續向醫療專業人員諮詢

• 正在進行的醫學調查（例如診斷性檢測）

年齡、身高和體重、生活方式

除了您的醫療歷史之外，您的年齡、體型和生活方式都被保險公司視為風險因素。他們會想了解以下細節：

• 年齡

• 身高和體重（這決定了您的身體質量指數（BMI），它表明您是肥胖、超重還是體重不足）

• 吸煙習慣

• 飲酒習慣

• 使用非醫生處方的藥物

• 參與或計劃參與危險運動或活動（例如跳傘、攀岩）

• 職業（例如，醫護人員感染結核病的風險增加）

• 未來的旅行計劃（風險因素包括政治不穩定、健康風險以及醫療設施的使用）

您的年齡越大，保費就會越高。如果您肥胖，您患心臟病、高血壓和癌症的風險就會增加，為此您需要定期的醫療照護；這也會被納入保險公司的決定中，很可能會推高您的保費。如果您是吸煙者，您肯定必須支付比非吸煙者更高的保費。

香港保險業聯會（HKFI）的《標準核保問卷》可以讓您很好地了解申請醫療保險時可能需要提供的資訊。

財務需求分析

如果您正在申請人壽保險，您會被要求填寫一份財務需求分析 (FNA) 表格。保險公司被要求從您那裡獲取足夠的資訊，以便他們能夠進行財務需求分析，評估您是否保額過度或不足，並向您推薦最合適的保險產品。

財務需求分析可能會詢問以下細節：

• 您購買保險的目的（例如財務保障、醫療需求準備、投資、退休收入、教育基金等）

• 您期望的保障期

• 您的每月可支配收入

• 您的流動資產

• 您願意將每月可支配收入的多少百分比用於支付保費

• 您能夠且願意支付保費的時間長度

• 退休前和退休後支付保費的資金來源（例如收入、工資、儲蓄、退休金、投資、租金收入等）

核保過程可能有哪些結果？

在分析了您的醫療歷史後，核保人員將做出核保決定。他們將對您的保險申請做出批准、拒絕或暫緩決定的處理。

批准您的申請

如果您的申請獲得批准，保險公司將根據您的健康申報向您提供標準保單、含有免責條款的保單或含有附加保費的保單。

• 標準：保險公司按標準費率提供您的保障。

• 免責條款（不保事項）：保險公司為您提供保障，但將某些醫療狀況（例如任何預先存在的狀況）排除在外。

• 附加保費：保險公司為您提供包含預先存在狀況的保障，以換取更高的保費。

拒絕您的申請

如果在核保審查期間，您的保險公司確定為您提供保障的風險過高而無法承擔，那麼他們將拒絕為您提供保障。

暫緩決定

如果您已安排進行醫學調查或手術，或者醫學調查的結果尚未出來，保險公司可能會暫緩其核保決定。

暫緩決定的另一個原因可能是，核保人員認為目前風險過高，但認為在特定時間段後可能會有所改善。

我該如何獲得較低的保費率？

如果您還年輕健康，現在是購買醫療保險的最佳時機。通過儘早獲得醫療保障，您可以鎖定合適的保障，並享受較低的保費。這是因為您的年齡越大，您就越有可能出現健康問題，這會使您面臨更高的免責條款或更昂貴保費的風險。

雖然年齡和家族醫療歷史等風險因子無法控制，但您可以控制自己的行為，這可以改善您的健康，甚至可能有助於拉低您的保費。

以下是您可能想嘗試以實現更健康生活方式的一些方法：

• 如果您是吸煙者，請戒煙。

• 如果您飲酒過量，請適度飲酒。

• 食用營養豐富的食物並定期運動。

• 避免參與跳傘和攀岩等危險活動。