Exclusions de l'assurance maladie à Hong Kong : pourquoi et comment elles impactent vos demandes de remboursement

Avez-vous déjà été confronté à des dépenses médicales imprévues ? Parfois, l'assurance santé ne prend pas en charge le coût de certains services médicaux. C'est ce que l'on appelle généralement une « exclusion », qui n'est pas couverte par vos garanties. Tous les contrats d'assurance santé comportent des exclusions communes, mais les conditions peuvent varier d'un assureur à l'autre. Bien que les exclusions les plus connues soient les « conditions préexistantes », il existe de nombreux autres éléments qui ne sont pas couverts par les produits d'assurance santé et dont vous devez vous méfier : en particulier les exclusions moins connues qui peuvent entraîner des factures médicales exorbitantes.

Chez Alea, nous vous proposons un résumé de ces principales exclusions, à lire en 3 minutes.

Qu'est-ce que les conditions préexistantes et les malformations ou anomalies congénitales ?

En matière d'assurance santé individuelle, les assureurs « internationaux » comme locaux de Hong Kong appliquent des restrictions concernant les conditions préexistantes « connues ». La liste est longue et peut inclure des affections aussi diverses que l'asthme, l'eczéma, le diabète, le mal de dos, les antécédents de cancer, les migraines chroniques, le psoriasis, l'hypertension et le VPH (VPH). Quant aux plans conformes au VHIS lancés en avril 2019, ils sont encore plus restrictifs car ils limitent également la couverture des conditions préexistantes « inconnues ».

➜ CONSEIL D'EXPERT : Comment être couvert pour les conditions préexistantes ? Bien que les avantages médicaux des salariés couvrent généralement les conditions préexistantes, vous perdez généralement cette couverture lorsque vous quittez votre emploi. Le meilleur moment pour souscrire une assurance santé privée est lorsque vous êtes jeune et en bonne santé. De cette façon, vous bloquez votre couverture à vie et êtes couvert pour des conditions inconnues ou futures.

Chirurgie esthétique

Les polices d'assurance médicale excluent systématiquement la chirurgie esthétique ou plastique visant à améliorer l'apparence physique, car ces traitements ne sont pas considérés comme médicalement nécessaires. Par exemple, le retrait de l'excès de tissus mous et de vergetures après une perte de poids importante n'est pas couvert par l'assurance santé. Cela étant dit, la chirurgie plastique nécessaire à la suite d'une blessure ou d'un accident est généralement couverte par l'assurance médicale.

Bilans de santé, soins dentaires et optiques

À Hong Kong, les contrats d'assurance santé complets avec option ambulatoire couvrent généralement les bilans de santé.

Néanmoins, les plans prévoient des sous-limites qui peuvent varier entre 500 HK$ et 2 000 HK$. Par exemple, vous pouvez être couvert pour un examen physique chaque année jusqu'à 500 HK$ ou tous les 3 ans jusqu'à 1 000 HK$. Cette limite de temps et ces limites financières peuvent varier selon le produit. Assurez-vous de vérifier auprès d'un conseiller en assurance santé avant de vous faire dépister.

Généralement, vous devez souscrire une option facultative pour les soins dentaires et de l'optique. Les soins dentaires sont très chers à Hong Kong. De plus, la couverture optique est rarement proposée par les employeurs et les produits de base locaux en raison du taux élevé de myopie à Hong Kong.

Accouchement et frais connexes

La couverture maternité n'est pas automatique et le plus souvent non couverte par l'assurance médicale. Il est important de savoir que vous ne pouvez pas simplement souscrire une couverture maternité seule. Elle est toujours couplée à une couverture « hospitalisation » ou « hospitalisation + ambulatoire ». La couverture maternité vise à protéger les femmes contre les coûts liés à l'accouchement, ainsi qu'aux soins prénatals et postnatals.

L'assurance maternité couvre généralement :

• Les soins prénatals/postnatals

• L'accouchement par voie basse

• La césarienne médicalement prescrite

• La césarienne de convenance (pas dans tous les contrats)

• L'accouchement avec complications

• Les frais de gestion de la douleur (frais d'anesthésiste + médicaments)

• Les frais de pédiatre à l'hôpital

Certains contrats plus complets peuvent également inclure :

• Les traitements contre l'infertilité

• Les malformations congénitales de naissance et les soins spéciaux pour les nouveau-nés en cas de problème imprévu

• Les vitamines prénatales

• Les cours de préparation à l'accouchement

• Les services supplémentaires d'une sage-femme

Il est également important de savoir que l'assurance maternité comporte généralement un « délai de carence » pendant lequel vous ne pouvez pas réclamer le remboursement des frais liés à la maternité. Si vous tombez enceinte à la fin du délai de carence, seuls les frais de maternité engagés après ce délai seront couverts.

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Activités à haut risque et sports extrêmes

Les activités à haut risque et les sports extrêmes font l'objet d'exclusions. Si vous pratiquez des sports extrêmes ou des activités à haut risque, vous devrez peut-être souscrire une assurance spécifique à ce sport. Selon nos études de marché, les contrats individuels de Bupa Global sont les seuls à ne comporter aucune exclusion sur les activités sportives.

➜ CONSEIL D'EXPERT : Les blessures/accidents liés au sport sont généralement couverts lorsque :

• vous ne pratiquez pas à titre professionnel

• le sport n'est pas considéré comme dangereux

• la plongée sous-marine est limitée à une profondeur de moins de 30 mètres

• le sport d'hiver n'a pas été pratiqué hors-piste

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Abus de substances ou blessures auto-infligées

Le traitement de la toxicomanie et de l'abus de substances est généralement exclu de la liste des prestations couvertes. Si vous devez être hospitalisé en raison d'un abus de substances ou si vous souhaitez intégrer un centre de désintoxication, vous devez en assumer personnellement le coût.

De plus, le suicide et les blessures auto-infligées ne figurent pas sur la liste des prestations couvertes. Si l'assuré s'est suicidé ou s'est blessé en tentant de se suicider, toute demande de remboursement au titre de la police sera rejetée.

Troubles mentaux

Les soins de santé mentale étaient traditionnellement exclus de la couverture d'assurance santé à Hong Kong. Par conséquent, la plupart des traitements et services psychologiques et de conseil sont exclus par les assureurs.

Heureusement, les choses changent et de plus en plus d'assureurs proposent une couverture de santé mentale à leurs assurés. Cela est particulièrement vrai pour les contrats d'assurance médicale internationaux et complets. Parmi les améliorations apportées à la couverture santé mentale ces dernières années, on peut citer : les honoraires de consultation de médecins, psychiatres, psychologues et psychothérapeutes, les examens diagnostiques, les tests et les médicaments prescrits par un médecin.

Il existe d'autres exclusions importantes dont vous devez avoir connaissance concernant les contrats d'assurance médicale. Si vous avez des questions ou des préoccupations spécifiques, vous devriez demander conseil à un conseiller en assurance santé.

• Membres artificiels & prothèses

• Traitements expérimentaux (par exemple, traitements expérimentaux contre le cancer)

• Traitement de fécondation (très peu de contrats médicaux couvrent la FIV)

• Maladies liées au SIDA ou au VIH

• Contraception, y compris la stérilisation

• Dysfonctionnement sexuel

• Traitement de l'obésité

• Affections liées au mode de vie (comme le tabagisme ou la consommation d'alcool)