Exclusions de l'assurance maladie à Hong Kong : pourquoi et comment elles impactent vos demandes de remboursement

Avez-vous déjà été confronté à des dépenses médicales imprévues ? Parfois, l’assurance maladie ne prend pas en charge le coût de certains services médicaux. C'est ce qu'on appelle généralement une « exclusion », qui n'est pas couverte par vos garanties. Tous les contrats d'assurance maladie comportent des exclusions communes, mais les conditions peuvent varier d’un assureur à l’autre. Bien que les exclusions les plus connues soient les « affections préexistantes », il existe de nombreux autres éléments qui ne sont pas couverts par les produits d’assurance maladie et dont vous devez vous méfier : en particulier les exclusions moins connues qui peuvent entraîner des factures médicales exorbitantes.

Chez Alea, nous vous proposons un résumé de 3 minutes de lecture de ces principales exclusions.

Qu’est-ce que les affections préexistantes et les malformations ou anomalies congénitales ?

En matière d'assurance maladie individuelle, les assureurs « internationaux » comme locaux de Hong Kong appliquent des restrictions pour les affections préexistantes « connues ». La liste est longue et peut inclure des pathologies aussi diverses que l'asthme, l'eczéma, le diabète, le mal de dos, les antécédents de cancer, les migraines chroniques, le psoriasis, l'hypertension et le VPH. Quant aux plans VHIS conformes lancés en avril 2019, ils sont encore plus restrictifs car ils limitent également la couverture des affections préexistantes « inconnues ».

➜ CONSEIL D'EXPERT : Comment être couvert pour les affections préexistantes ? Bien que les avantages médicaux des salariés couvrent généralement les affections préexistantes, vous perdez généralement cette couverture lorsque vous quittez votre emploi. Le meilleur moment pour souscrire une assurance maladie privée est lorsque vous êtes jeune et en bonne santé. De cette façon, vous bloquez votre couverture à vie et êtes couvert pour les affections inconnues ou futures.

Chirurgie esthétique

Les polices d'assurance médicale excluent systématiquement la chirurgie esthétique ou plastique visant à améliorer l'apparence physique, car ces traitements ne sont pas considérés comme médicalement nécessaires. Par exemple, le retrait de l'excès de tissus mous et de vergetures après une perte de poids importante n'est pas couvert par l'assurance maladie. Cela étant dit, la chirurgie plastique nécessaire à la suite d'une blessure ou d'un accident est généralement couverte par l'assurance médicale.

Bilans de santé, soins dentaires et optiques

À Hong Kong, les contrats d’assurance maladie complets avec couverture ambulatoire couvrent généralement les bilans de santé.

Néanmoins, les formules prévoient des sous-limites qui peuvent aller de 500 HK$ à 2 000 HK$. Par exemple, vous pouvez être couvert pour un examen physique chaque année jusqu'à 500 HK$ ou tous les 3 ans jusqu'à 1 000 HK$. Ce délai et ces limites financières peuvent varier selon le produit. Assurez-vous de vérifier auprès d'un conseiller en assurance maladie avant de vous faire dépister.

Généralement, vous devez souscrire une garantie optionnelle pour les soins dentaires et optiques. Les soins dentaires sont très chers à Hong Kong. De plus, la couverture optique est rarement proposée par les employeurs et les produits de base locaux en raison du taux élevé de myopie à Hong Kong.

Accouchement et frais connexes

La couverture maternité n'est pas automatique et n'est le plus souvent pas couverte par l'assurance médicale. Il est important de savoir que vous ne pouvez pas simplement souscrire une couverture maternité seule. Elle est toujours associée à une couverture d'« hospitalisation » ou d'« hospitalisation + soins ambulatoires ». La couverture maternité vise à protéger les femmes contre les coûts liés à l'accouchement, ainsi qu'aux soins prénatals et postnatals.

L'assurance maternité couvre généralement :

• Soins prénatals/postnatals

• Accouchement par voie basse

• Césarienne médicalement prescrite

• Césarienne de convenance (pas toutes les formules)

• Accouchement avec complications

• Frais de gestion de la douleur (frais d'anesthésiste + médicaments)

• Frais de pédiatre à l'hôpital

Certaines formules plus complètes peuvent également inclure :

• Les traitements de fertilité

• Les malformations congénitales à la naissance et les soins spéciaux pour les nouveau-nés en cas de problème imprévu

• Vitamines prénatales

• Les cours de préparation à l'accouchement

• Services de sage-femme supplémentaires

Il est également important de savoir que l'assurance maternité comporte généralement un « délai de carence » pendant lequel vous ne pouvez pas réclamer le remboursement des frais liés à la maternité. Si vous tombez enceinte à la fin du délai de carence, seuls les frais de maternité engagés après ce délai seront couverts.

Activités à haut risque et sports extrêmes

Les activités à haut risque et les sports extrêmes font l'objet d'exclusions. Si vous pratiquez des sports extrêmes ou des activités à haut risque, vous devrez peut-être souscrire une assurance spécifique au sport. Selon nos études de marché, les formules individuelles Bupa Global sont les seules à ne comporter aucune exclusion sur les activités sportives.

➜ CONSEIL D'EXPERT : Les blessures/accidents liés au sport sont généralement couverts lorsque :

• vous ne pratiquez pas à titre professionnel

• le sport n'est pas considéré comme dangereux

• la plongée sous-marine est limitée à une profondeur de moins de 30 mètres

• le sport d'hiver n'a pas été pratiqué hors-piste

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Abus de substances ou blessures auto-infligées

Le traitement de la toxicomanie et de l'abus de substances est généralement exclu de la liste des prestations couvertes. Si vous devez être hospitalisé en raison d'un abus de substances ou si vous souhaitez intégrer un centre de désintoxication, vous devez en assumer personnellement le coût.

De plus, le suicide et les blessures auto-infligées ne figurent pas sur la liste des prestations couvertes. Si l'assuré s'est suicidé ou s'est blessé lors d'une tentative de suicide, une demande d'indemnisation au titre de la police sera rejetée.

Troubles mentaux

Les soins de santé mentale étaient traditionnellement exclus de la couverture d'assurance maladie à Hong Kong. Par conséquent, la plupart des traitements et services psychologiques et de conseil sont exclus par les assureurs.

Heureusement, les choses évoluent et de plus en plus d’assureurs proposent une couverture de santé mentale à leurs assurés. Cela est particulièrement vrai pour les contrats d'assurance médicale internationaux et complets. Parmi les améliorations de la couverture santé mentale observées ces dernières années, on peut citer : les honoraires de consultation des médecins, psychiatres, psychologues et psychothérapeutes, les scanners de diagnostic, les examens et les médicaments prescrits par un médecin.

Il existe d’autres exclusions importantes et supplémentaires que vous devez connaître concernant les contrats d’assurance médicale. Si vous avez des questions ou des préoccupations spécifiques, n'hésitez pas à demander conseil à un conseiller en assurance maladie.

• Membres artificiels et prothèses

• Traitement expérimental (par ex. traitements expérimentaux contre le cancer)

• Traitement de fertilité (très peu de contrats médicaux couvrent la FIV)

• Maladies liées au SIDA ou au VIH

• Contraception, y compris la stérilisation

• Dysfonctionnement sexuel

• Traitement de l'obésité

• Affections liées au mode de vie (comme le tabagisme ou la consommation d'alcool)