手術：健康保險有給付嗎？

也許您即將接受手術，或者您的醫生建議了手術。此時您可能在想：這項外科手術是否包含在醫療保險內？在本指南中，您將了解住院和醫院保障、不同手術的類型，以及如何得知您的手術是否包含在保險政策中。

什麼是手術保險保障？

醫療保險旨在提供保障，讓您在需要住院時不用獨自承擔財務負擔。若您接受手術，您的費用可能會由住院或住院保障支付。

香港的住院保障通常包括：

• 醫院房膳費（私家房、半私家房、普通病房）

• 深切治療部費用

• 手術室費用

• 醫生及專科醫生巡房費

• 手術費用

• 麻醉師費用

• 藥物及藥劑費用

• 診斷特檢及測試（即 X 光、電腦掃描 (CT)、正電子掃描 (PET)、磁力共振 (MRI)、實驗室測試）

• 康復治療

手術的費用取決於許多因素，例如進行了什麼手術、您去哪家醫院、住院時間、您入住的病房類型以及您接受治療的級別。此外，您從保險公司獲得的賠償額取決於您的計劃。

部分計劃（例如國際醫療保險計劃）的保障相當全面，通常能提供全額賠償。其他計劃（如大多數本地醫療保險計劃）可能無法提供全額賠償，您需要親自支付超出計劃分項限額的任何金額。

如果您接受的手術不需要在醫院留醫過夜，那麼您將被視為日間病人或日間手術/程序個案。通常，日間病人保障會列在住院保障下。如果您的手術是在門診診所進行，例如白內障手術或大腸鏡檢查，則會列在門診手術/程序保障下。

有哪些不同類型的手術？

非緊急手術與緊急手術

非緊急手術（預約手術）是提前安排的外科手術。病人和醫生共同商討以決定手術是否合適。如果病人和醫生選擇進行手術，他們就可以安排手術的日期和時間。它不像緊急手術那樣具有迫切性。

注意不要將「非緊急（預約）」一詞與「非醫療必要」混淆。非緊急手術是否屬醫療必要取決於具體手術。

預約手術的例子：

• 疝氣（小腸氣）手術

• 膽囊切除術（膽囊手術）

• 前列腺切除術（前列腺手術）

• 部分結腸切除術（以治療結腸癌）

• 乳房切除術（以治療乳腺癌）

緊急手術是指患者因外傷或急性疾病到達醫院急症室時，對其進行的治療性外科手術。顧名思義，緊急手術並非預先計劃。

緊急手術的例子：

• 闌尾切除術（切除盲腸）

• 腸梗阻修復術

• 胃穿孔修復術

• 膽囊切除術（因感染）

• 腸切除術並造口術（例如，因腸道破裂）

大手術與小手術

大手術通常需要剖開身體以接觸頭部、胸部和腹部的器官。從大手術中恢復需要時間，因為其對身體組織造成較大創傷，且感染風險高，因此患者可能需要住院較長時間。大手術通常會留下較大的疤痕。

大手術例子：

• 腦腫瘤切除

• 剖腹產（開刀分娩）

• 胃繞道手術

• 關節置換手術

• 開心手術

• 器官切除或移植

相反，小手術不需要切開身體。它是微創的，通常透過腹腔鏡或關節鏡進行。外科醫生會通過微小的切口將手術工具和微型相機插入體內進行手術。小手術併發症和感染的風險較低，康復時間也短得多。在某些情況下，患者當天即可回家。

微創小手術例子：

• 白內障手術

• 關節鏡下前十字韌帶（ACL）重建手術

• 關節鏡下旋轉肌袖修補術

• 腹腔鏡疝氣修復手術

• 腹腔鏡脾臟切除手術

• 腹腔鏡膽囊切除術（膽囊切除手術）

常見手術

一些常見手術包括：

• 闌尾切除術

• 乳房組織檢查

• 頸動脈內膜切除術

• 白內障手術

• 剖腹產手術

• 膽囊切除術

• 冠狀動脈搭橋手術

• 傷口、燒傷或感染處的清創術

• 擴宮刮宮術（D&C，刮宮）

• 游離植皮手術

• 痔瘡切除術

• 子宮切除術

• 子宮鏡檢查/手術

• 腹股溝疝氣修補術

• 下背痛手術（脊椎手術）

• 乳房切除術（部分、全切除、改良根治性切除）

• 部分結腸切除術

• 前列腺切除術

• 扁桃腺切除術

醫療保險是否涵蓋常見手術？

您的醫療保險計劃是否涵蓋特定類型的手術，以及涵蓋到甚麼程度，取決於其是否屬「醫療必要」。您亦需要查看保單的保障條款，以了解該手術是否屬保單的不保事項、您的保單是否有等候期或預期病症不保期（Moratorium），以及您的計劃類型。

檢查手術是否屬「醫療必要」

在保險公司的角度，並非所有手術都是相同的。只有被視為「醫療必要」的手術才可以獲得保險賠償；非屬醫療必要的手術則不予賠償。

請注意，每家保險公司對於如何定義醫療必要都有其自己的一套標準。以下為信諾（Cigna）的定義範例：

「醫療必要」或「醫療必需」是指執業醫生行使謹慎的臨床判斷而將會向患者提供的醫療服務。該服務必須符合以下條件：

1. 以評估、診斷或治療疾病、損傷、偶發生病或其症狀為目的；

2. 符合普遍採納的醫療實踐標準；

3. 在類型、頻率、範圍、部位和持續時間方面屬臨床適當，並被視為對患者的疾病、損傷或病症有效；

4. 並非主要為了患者、醫療服務提供商或其他醫生或醫療服務提供商的便利；

5. 與其他替代服務或服務序列相比，其費用並非較為昂貴，且該等替代服務或服務序列就診斷或治療該患者的疾病、損傷或病症而言至少能產生同等的治療或診斷效果。

醫療保險不承保以改善外觀或美學為目的之手術（即美容或整容手術），因為這不被視為醫療必要。另一方面，因意外或疾病而進行的重建手術則可獲得保險賠償。

以下手術一般不屬於醫療保險承保範圍：

• 純粹出於美容目的之隆乳 / 縮乳手術

• 純粹出於美容目的之腹部整形手術（收腹手術）

• 純粹出於美容目的之減肥手術

• 性別重置手術

• LASIK（鐳射矯視）手術

話雖如此，即使某項手術屬醫療必要，其是否包含在保險內以及您能獲得多少保額，亦取決於您保單的條款和條件，並由您的保險公司全權決定。決定手術保障的相關因素包括預先存在（已有）之抗體及症狀、不保事項、限額以及免責期或等候期。

檢查不保事項、免責期或等候期

檢查您保單條款和條件中的不保事項和免責期非常重要。

若是屬於您保單中不保事項的手術，將不受保險保障。

一些常見的不保事項：

• 預先存在（已有）的病症

• 先天性缺陷或異常

• 生育療程

• 整形/美容手術

• 體重失調（肥胖症）

• 睡眠障礙

• 高風險活動

• 與職業運動相關的受傷

• 藥物濫用或刻意自我傷害

• 精神失調

免責期（Moratorium）的長度因承保項目和您的保單而異。這可以是從 6 個月到 4 年不等。在此期間，您無法索償相關費用，因此如果您進行相關手術，將不受保障。

具有免責期或等候期的常見項目：

• 預先存在（已有）的病症（即糖尿病、高血壓）

• 懷孕（適用於設有生育/產科保障之計劃，等候期通常為 9 至 12 個月）

• 大型牙科治療（適用於設有牙科保障之計劃）

• HIV/愛滋病

• 婦科疾病

• 疝氣

• 關節置換手術

• 白內障

此外，許多醫療保險保單在保單生效後設有為期 30 天的等候期，在此期間不接受任何賠償（因意外或外傷引起的索償除外）。

檢查您的保單最高限額和分項限額

雖然您的保險計劃可能涵蓋此項手術，但可能會有最高限額及分項限額。請仔細檢查這些款項。

香港大多數本地保險保單都會對住院保障設有分項限額（Sub-limits）。相比之下，國際保險公司則提供更全面的保障，通常全額承保費用。

如何判斷我的手術是否屬保障範圍？

第一步：檢查您保單的條款和條件

要確定您的保險政策是否涵蓋某項手術，請仔細閱讀條款和條件，並檢查以下各項：

• 不保事項：您的手術是否針對已被排除之預先存在的病症？是否針對其他被保單排除的事項，例如職業運動造成的損傷？

• 免責期或等候期：如果手術是針對附帶免責期的疾病或狀況，該免責期是否已過？

• 保障範圍：如果是牙科手術，您的計劃是否包括牙科保障？如果您需要剖腹產，您的計劃是否涵蓋生育保障？

• 計劃限額和上限：保單會為您的手術支付多少費用？您需要前往特定的醫院接受手術嗎？

• 自付費用分享之部分：共同自付額、免賠額、共同保險率。您需要自掏腰包支付多少錢？

第二步：詢問您的經紀或保險公司

對於手術，最好直接聯絡您的保險經紀或保險公司。他們可以讓您知道該項手術是否屬於保障範圍以及其賠償程度。

如果保險公司承保您的日間或住院手術，他們會與您的醫院聯繫以確認手術和費用，並對程序發出預先批核（Pre-authorisation）。他們還會安排付款擔保（Guarantee of payment），保險公司將直接向醫院付費，因此您不需親自處理繁瑣的文書工作。您需要在辦理入院手續時出示預先批核信或付款擔保信。

（由於預先批核是一項初步評估，最終費用可能與估計不同。最終理賠付款將根據醫院產生的最終帳單以及保險公司醫學委員會作出的最終評估來進行支付。）

總結

通常，被視為醫療必要且既不屬於保險計劃中不保事項，也不在免責（等候）期內的手術，都應該可以獲得保險賠償。為了確切得知您是否具備某項手術的保障以及可以獲得多少賠償額，最好直接與您的保險經紀或保險商聯絡。